Les différents médicaments de l'hémostase

L’hémostase permet de prévenir ou de stopper la perte de sang au niveau d’un vaisseau endommagé.

Dans ce guide, nous aborderons les différents types de médicaments disponibles : les anticoagulants, les antiagrégants plaquettaires et les fibrinolytiques.

Nous examinerons également les différences, les utilisations, les risques, les avantages et les surveillances infirmières associés à chaque type de médicaments.

Vue d’ensemble et définitions

Hémostase

L’hémostase est maintenue grâce à une cascade d’évènements complexes et interdépendants qui assurent l‘intégrité du système vasculaire. L’équilibre est maintenu entre un processus coagulant à risque thrombotique et un processus de fibrinolyse à risque hémorragique.

La thrombose est la formation d’un caillot de sang dans un vaisseau sanguin, qui peut conduire à son obstruction et éventuellement causer de graves problèmes de santé.

La fibrinolyse est le processus de dégradation des caillots sanguins.

Le processus d’hémostase comporte plusieurs étapes :

La vasoconstriction, qui consiste en un rétrécissement du vaisseau sanguin. Cela permet de réduire le flux sanguin provenant du site de la blessure.
La formation d’un clou plaquettaire, qui implique l’adhésion des plaquettes au niveau du site de la blessure.
La coagulation. La cascade de coagulation (série de réactions biochimiques) est activée, ce qui entraîne la formation d’un caillot. La cascade de coagulation est déclenchée par la présence d’une plaie et joue un rôle important dans la prévention de pertes sanguines excessives.¹

infographie - les 3 étapes de l'hémostase

Triade de Virchow

La triade de Virchow est un ensemble de trois facteurs interdépendants qui contribuent à la formation de caillots sanguins.

Les trois composantes de la triade de Virchow sont² :

La modification du flux sanguin.
La modification de la paroi du vaisseau.
La modification des constituants du sang.

L’altération de l’un de ces composants peut entraîner la formation d’un caillot, comme la thrombose veineuse profonde, l’embolie pulmonaire et l’accident vasculaire cérébral.

Indications

Les médicaments de l’hémostase sont utilisés pour maintenir l’équilibre délicat entre coagulation et fibrinolyse. Ils peuvent traiter diverses affections, notamment la thrombose veineuse profonde, l’embolie pulmonaire, la fibrillation auriculaire et l’accident vasculaire cérébral.

Les médicaments de l’hémostase interviennent lors des différentes étapes.

Les inhibiteurs de l’hémostase primaires ou antiplaquettaires sont essentiellement utilisés en prévention primaire ou secondaire des événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral).

Les inhibiteurs de la coagulation sont utilisés pour les pathologies thromboemboliques veineuses et artérielles.

Les fibrinolytiques sont utilisés pour les pathologies engageant le pronostic vital, comme l’embolie pulmonaire, l’infarctus du myocarde (IDM) ou l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique en phase aiguë (jusqu’à H3 après l’apparition des signes neurologiques).

infographie - physiologie de l’hémostase

Antiagrégants plaquettaires

Les agents antiplaquettaires sont des médicaments utilisés pour réduire le risque de caillots sanguins. Ils empêchent les plaquettes de s’agglutiner et de former des caillots.

Il existe 3 types d’agents antiplaquettaires :

L’aspirine (Kardegic®).
Les thiénopyridines comme le Clopidogrel (Plavix®) ou le Prasugrel (Efient®), et les cyclopentyl triazolo-pyrimidines comme le Ticagrelor (Brilique®), développés plus récemment.
Les anti GPIIb/IIIa comme l’Abciximab, le Tirofiban (Agrastat®) ou l’Eptifibatide (Integrilin®).

Effets indésirables

Accidents hémorragiques essentiellement.
Troubles digestifs.
Troubles neurologiques.

N.B. : aucun prélèvement sanguin ne permet de surveiller le risque hémorragique.

Anticoagulants

Les anticoagulants sont des médicaments utilisés pour prévenir ou réduire la formation de caillots sanguins. Ils fonctionnent en inhibant l’activité de certaines enzymes impliquées dans la cascade de coagulation.

Tout d’abord sont arrivés des anticoagulants injectables :

Héparines non fractionnées (HNF) : héparine sodique, héparine calcique.
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) : énoxaparine, daltéparine, nadroparine, tinzaparine.
Autre : fondaparinux.

Puis, plus récemment, des anticoagulants par voie orale :

Anti-vitamine K (AVK).
Anticoagulants oraux directs (AOD).

Tableau récapitulatif. HNF – HBPM – AVK et AOD

Tableau complet sur la plateforme Réussis ton IFSI, U.E. 2.11. Semestre 1, Cours : « Médicaments de l’hémostase »¹.

NOM	HNF	HBPM	AVK	AOD
Traitements	Héparine sodiqueHéparine calcique 5 000 UI = 1 ml	→ Enoxaparine : Lovenox® → Tinzaparine : Innohep®	→ Dérivés coumariniques – Acénocoumarol : Sintrom®- Warfarine : Coumadine® → Dérivés de l’indanedione– Fluindione : Préviscan®	→ Inhibiteurs directs du facteur Xa – Apixaban : Eliquis®- Rivaroxaban : Xarelto® → Inhibiteurs directs de la thrombine (anti-IIa)- Dabigatran : Pradaxa®
Antidotes	Sulfate de protamine.	Sulfate de protamine.	Vitamine K et PPSB. (complexe prothrombique humain).	Idarucizumab pour le dabigatran. Aucun pour les inhibiteurs directs du facteur Xa.
Surveillance biologique	– Héparinémie : contrôle 4-6 h après changement de dose. – Plaquettes : surveillance thrombopénie. – TCA.	– Héparinémie. – Plaquettes : surveillance thrombopénie. – TCA.	– INR. – Créatinémie et bilan hépatique (car CI pour les IR et IH). Contrôles réguliers, puis mensuels.	/
Effets indésirables	– Saignements.- Hémorragies.- Thrombopénies induites par l’héparine.	– Saignements.- Hématomes aux points d’injection.- Thrombopénies induites par l’héparine.	– Saignements.- Troubles digestifs : ulcération, nausées, vomissements, diarrhées.- Réactions allergiques.	– Saignements.- Troubles digestifs.- Réactions allergiques.- Perturbation du bilan hépatique.

NOM	HNF	HBPM	AVK	AOD
Traitements	Héparine sodiqueHéparine calcique 5 000 UI = 1 ml	→ Enoxaparine : Lovenox® → Tinzaparine : Innohep®	→ Dérivés coumariniques – Acénocoumarol : Sintrom®- Warfarine : Coumadine® → Dérivés de l’indanedione– Fluindione : Préviscan®	→ Inhibiteurs directs du facteur Xa – Apixaban : Eliquis®- Rivaroxaban : Xarelto® → Inhibiteurs directs de la thrombine (anti-IIa)- Dabigatran : Pradaxa®
Antidotes	Sulfate de protamine.	Sulfate de protamine.	Vitamine K et PPSB. (complexe prothrombique humain).	Idarucizumab pour le dabigatran. Aucun pour les inhibiteurs directs du facteur Xa.
Surveillance biologique	– Héparinémie : contrôle 4-6 h après changement de dose. – Plaquettes : surveillance thrombopénie. – TCA.	– Héparinémie. – Plaquettes : surveillance thrombopénie. – TCA.	– INR. – Créatinémie et bilan hépatique (car CI pour les IR et IH). Contrôles réguliers, puis mensuels.	/
Effets indésirables	– Saignements.- Hémorragies.- Thrombopénies induites par l’héparine.	– Saignements.- Hématomes aux points d’injection.- Thrombopénies induites par l’héparine.	– Saignements.- Troubles digestifs : ulcération, nausées, vomissements, diarrhées.- Réactions allergiques.	– Saignements.- Troubles digestifs.- Réactions allergiques.- Perturbation du bilan hépatique.

Agents fibrinolytiques

Les agents fibrinolytiques sont des médicaments utilisés pour détruire les caillots sanguins et rétablir une circulation sanguine normale. Ils contiennent une protéine de l’organisme, appelée plasmine, qui décompose la fibrine des caillots. Les agents fibrinolytiques sont utilisés pour traiter diverses affections. L’efficacité de ces médicaments dépend du délai d’administration par rapport au début des symptômes.

Traitements les plus courants :

Streptokinase (Streptase®).
Altéplase (Actilyse®).
Ténectéplase (Métalyse®).
Rétéplase (Rapilysin®).
Urokinase (Actosolv®).

Antidote : antifibrinolytique qui inhibe les activités fibrinolytiques de la plasmine. Acide Tranexamique (Exacyl®).

Effets indésirables

Manifestations hémorragiques, troubles de la coagulation, réactions allergiques.

Surveillance et conseils pour infirmier(e)s

Les médicaments de l’hémostase doivent être utilisés avec prudence, en particulier lorsqu’il y a risque d’hémorragie, comme dans les cas de lésions organiques, d’intervention chirurgicale récente, d’ulcères gastroduodénaux, de varices œsophagiennes et d’hypertension maligne ou grave non contrôlée.¹

Surveillance

Prélèvement sanguin sur prescription médicale ou protocole.

Surveillance de l’apparition des signes hémorragiques, de thrombopénies et d’allergies.

Modifications de l’état général : pâleur, sueurs, agitation, troubles de la conscience, extrémités cyanosées.
Hémodynamique : diminution de la pression artérielle et augmentation du pouls.
Recherche de saignements : épistaxis (hémorragie au niveau de la gencive) ; gingivorragie (hémorragie au niveau de la gencive) ; ecchymoses ; hématomes ; sang dans le pansement ; sang abondant dans les redons ; hématémèse (rejet de sang rouge au cours du vomissement) ; méléna (évacuation par l’anus de sang noir) ; hématurie (sang dans les urines).

Anticipation des situations d’urgences hémorragiques : voies IV, antidote, groupe sanguin, remplissage, matériel de perfusion, transfusion, réanimation.

Illustration - Surveillance et conseils pour infirmiers

Conseils/éducation :

Prises à heures fixes.
Aucune modification de traitement sans avis médical.

Attention aux interactions médicamenteuses.
Importance de l’observance.
Vigilance lors de situations à risque hémorragique : sports extrêmes, infiltration, rasage, bricolage…
Dentiste, anesthésiste, chirurgien, gynécologue, pédicure doivent être prévenus.
Si prise d’AVK : éviter les brocolis, la laitue, les épinards, les choux, etc., qui sont des aliments riches en vitamine K (antidote, qui inhibe donc l’effet de ces médicaments et fausse la surveillance biologique).
Prévenir un professionnel de la santé en cas de fatigue, pâleur inhabituelle, essoufflement anormal.³
AVK et chirurgie programmée : relais par héparine et attente de l’accord médical pour la reprise du traitement post-opératoire (prescription médicale).⁴

En résumé

La thrombose est la formation d’un caillot de sang dans un vaisseau sanguin et la fibrinolyse est le processus qui décompose les caillots sanguins pour rétablir un flux sanguin normal. Les médicaments de l’hémostase sont utilisés pour réguler ces processus. Ces médicaments doivent toujours être administrés avec prudence. Par conséquent, la connaissance et la surveillance de ces traitements sont essentielles.