Près de 30 % des patients adultes et jusqu’à 50 % des enfants nécessitant un cathéter veineux périphérique présentent un accès veineux difficile, caractérisé par des veines peu visibles, non palpables ou mobiles (effet de “rolling”). Ils ont donc généralement besoin de plusieurs tentatives de ponction. ^1.2 

Identifier la veine la plus adaptée est une étape primordiale en pratique infirmière pour réaliser un prélèvement sanguin ou poser une voie veineuse périphérique. Cette recherche repose sur une bonne connaissance de l’anatomie veineuse, associée à l’observation, à la palpation et à la maîtrise des techniques de prélèvement.³

Plusieurs méthodes permettent aux professionnel(le)s de santé de faciliter la ponction veineuse. Elles améliorent le repérage veineux et augmentent les chances de réussite dès la première tentative. Des astuces simples, comme placer le bras en déclive ou appliquer une source de chaleur locale, améliorent la visibilité et la turgescence des veines. D’autres techniques, comme l’utilisation de vein finders ou d’échographes portatifs, peuvent être utiles lorsque les veines sont peu visibles, non palpables ou mobiles, ce qui complique la ponction et augmente le risque d’échec.

Il est important de mentionner que les tentatives multiples de ponction veineuse majorent la douleur et l’inconfort lors du prélèvement. 58% des patients concernés jugent la ponction comme l’expérience la plus douloureuse de leur hospitalisation.⁴ D’où l’importance de maîtriser les techniques permettant une localisation efficace dès la première tentative.

Dans cet article, nous aborderons l’ensemble des méthodes et des outils pour repérer efficacement une veine en pratique infirmière, qu’il s’agisse d’astuces simples ou de technologies plus avancées, afin d’adapter votre geste au profil du patient tout en garantissant son confort, la sécurité et l’asepsie du soin.

La ponction veineuse en soin infirmier

Une veine est un vaisseau sanguin qui conduit le sang des organes et des tissus périphériques vers le cœur.⁵

Avant toute ponction veineuse, il est important de savoir identifier une veine accessible et adaptée au soin à réaliser. Cela implique de connaître les sites à privilégier ou à éviter, de comprendre les indications et contre-indications de chaque geste, et de maîtriser les critères qui guident le choix du site de ponction. Que ce soit pour une pose de cathéter ou un prélèvement sanguin, le repérage veineux repose sur une évaluation rigoureuse et sur la connaissance de l’anatomie veineuse.

Selon le soin prescrit par le médecin, les veines ciblées ne seront pas les mêmes : certaines offrent une meilleure stabilité pour la perfusion, d’autres sont plus adaptées à une ponction unique rapide.

La pose de voie veineuse périphérique⁶

La voie veineuse périphérique consiste à insérer un cathéter court dans une veine de l’avant-bras ou du dos de la main afin d’administrer certains médicaments, apporter une hydratation au patient, une nutrition parentérale, une transfusion de produits sanguin labiles (PSL), etc. On privilégie les veines droites, d’un calibre égal ou supérieur à 3 mm, situées à distance des zones de flexion. Les veines trop superficielles, sinueuses ou tortueuses sont à éviter.

La veine basilique peut être envisagée en l’absence de contre-indication particulière. Toutefois, il est recommandé de ne pas ponctionner trop haut au niveau du biceps, car elle devient profonde et se rapproche de l’artère brachiale ainsi que du nerf médian. La veine céphalique, également connue sous le nom de “la veine de l’anesthésiste” est à éviter au niveau du poignet en raison du risque de lésion des branches sensitives du nerf radial. Elle peut néanmoins être utilisée dans certains cas, de manière plus proximale, au niveau de l’avant-bras ou du bras.

Pour en savoir plus sur la technique, le choix de la veine ou encore les indications et contre-indications de ce soin infirmier, vous pouvez consulter notre article dédié sur la pose de voie veineuse périphérique.

Le prélèvement sanguin veineux⁷

Le prélèvement sanguin veineux consiste à ponctionner une veine périphérique (généralement la veine médiane cubitale, située au pli du coude) pour obtenir un échantillon destiné aux analyses biologiques (bilan sanguin, hémocultures, dosage thérapeutique, bilan préopératoire, etc) permettant d’évaluer l’état de santé du patient. Pour procéder au prélèvement, on évite les sites perfusés, les lymphœdèmes, les hématomes, les infections locales, ou encore les fistules artério-veineuse (FAV).

Pour mieux comprendre la procédure, le choix du site de ponction ou encore les indications et contre-indications de cet acte, n’hésitez pas à consulter notre article complet sur les pré-requis du prélèvement sanguin veineux.

Causes d’accès veineux difficile

Un accès veineux dit difficile complique la pose d’un cathéter ou la réalisation d’un prélèvement sanguin, en particulier lorsque les veines sont peu visibles, non palpables, profondes ou mobiles. Ces situations sont sources de stress, de douleur, de retards de soins et de surconsommation de matériel.

Pour désigner ces situations complexes, on utilise le terme DIVA (Difficult Intravenous Access). Traditionnellement, il s’agissait d’une situation identifiée après au moins deux échecs de ponction, ou lorsque l’examen clinique révélait l’absence de veines visibles ou palpables, ou encore en cas d’antécédent de difficulté d’accès veineux.

Cependant, les recommandations les plus récentes insistent désormais sur l’identification préventive des patients à risque DIVA, avant toute tentative de ponction. Cette évolution permet d’anticiper les difficultés en identifiant préalablement les patients présentant des facteurs de risque. La règle SAFE constitue un outil clinique validé pour le dépistage prospectif des patients DIVA avant la première tentative de ponction : ⁸

• See (voir)  : absence de veines visibles à l’œil nu.
• Ask (demander)  : antécédents de DIVA ou antécédents de toxicomanie intraveineuse.
• Feel (sentir/toucher)  : absence de veines palpables au toucher.
• Evaluate (évaluer)  : obésité avec un IMC supérieur à 30.

Cette approche préventive permet d’orienter immédiatement ces patients vers des techniques de visualisation veineuse, évitant ainsi les tentatives répétées et réduisant la douleur ainsi que l’inconfort du patient.⁸

Voici plusieurs types de facteurs qui peuvent compliquer l’accès veineux : ^8.9.10.11

• Âge avancé : la compliance des veines diminue avec l’âge et leur paroi s’épaissit, ce qui entraîne une plus grande profondeur et rigidité du réseau veineux.
• Pathologies chroniques : le diabète ou l’insuffisance rénale altèrent la qualité des veines (fibrose, rigidité, calibre réduit), compliquant ainsi la ponction veineuse et la stabilisation du cathéter.
• Hémoglobinopathies : certaines pathologies comme la drépanocytose entraînent des crises vaso-occlusives répétées avec inflammation endothéliale et hyperviscosité sanguine. Les ponctions fréquentes nécessaires à la prise en charge de ces patients peuvent induire une fibrose locale et rendre les veines rigides, de faible calibre et parfois difficiles à palper ou à dilater.
• Antécédents de chimiothérapie ou de dialyse : ces traitements entraînent une endothélite veineuse, des thromboses récurrentes et une sclérose progressive, rendant l’accès veineux plus complexe.
• Veines trop profondes ou de petit calibre : les veines situées à plus de 1,5 cm sous la peau ou d’un diamètre inférieur à 3 mm après la mise en place d’un garrot sont particulièrement difficiles à palper et à canuler, avec un risque accru de perforation veineuse si l’angle ou la profondeur d’insertion est mal maîtrisé.
• Veines mobiles, sinueuses ou bifurquées (« rolling veins ») : ces veines se déplacent latéralement sous l’aiguille, rendant l’angle et la profondeur d’insertion incertains, et donc plus difficiles à piquer avec précision.
• Déshydratation, hypotension ou température basse : l’état hypovolémique et/ou le froid induisent un collapsus veineux par vasoconstriction périphérique, réduisant la turgescence et la visibilité des veines.
• Ponctions répétées : chez les patients atteints de pathologies chroniques, les ponctions fréquentes mènent à un épuisement du capital veineux et une sclérose veineuse, aggravant le risque d’échec de la ponction veineuse.

Chacun de ces facteurs doit être évalué avant la première tentative de ponction afin d’anticiper les difficultés et d’orienter, dès le départ, vers certaines astuces.

Astuces simples pour optimiser la visibilité et la palpation

Avant toute ponction veineuse, quelques gestes simples permettent de repérer le réseau veineux, en rendant les veines plus visibles, plus palpables et plus stables. Voici les techniques les plus efficaces à connaître.

Palpation^3.12

Avant toute ponction veineuse, il est indispensable de vérifier la présence, le trajet et la qualité de la veine. La palpation permet d’évaluer la souplesse de la paroi, le calibre du vaisseau, ainsi que sa profondeur. L’objectif est de repérer le segment le plus adapté à la ponction.

Ce repérage commence toujours par le fait de toucher la peau du patient avec précision. Placez délicatement l’index ou le majeur dans l’axe supposé de la veine. Appliquez une légère pression sur le bras pour déprimer la peau sans comprimer complètement le vaisseau : cette manipulation douce permet d’évaluer la souplesse de la veine sans provoquer de gêne inutile.

Position en déclive du membre à ponctionner^13.14

Un bon positionnement du patient avec le bras en déclive (en dessous du niveau du cœur) est une méthode simple mais très efficace pour trouver les veines plus facilement, en favorisant leur dilatation et leur visibilité. Ce positionnement repose sur un principe physique : la pression hydrostatique. Sous l’effet de la gravité, une colonne de sang se forme au-dessus du point de ponction, ce qui augmente la pression dans les veines périphériques. Cette surpression provoque une dilatation visible et palpable des veines superficielles, facilitant grandement leur repérage.

Concrètement, cette manœuvre permet au sang de s’accumuler temporairement dans les veines de l’avant-bras ou de la main, qui se comportent alors comme de petits réservoirs. Les veines deviennent plus turgescentes, plus stables, et donc plus accessibles pour la ponction.

Il est recommandé de prévoir un délai de 30 secondes à 2 minutes en position de déclive avant d’appliquer le garrot. Au-delà de cette durée, il existe un risque de stase veineuse excessive et de modification des paramètres biologiques si une prise de sang est prévue. Il est donc préférable de revenir à une position neutre juste avant la ponction elle-même.

Si la veine « rebondit » sous votre doigt, cela témoigne d’une paroi souple et d’un bon remplissage veineux. Pour affiner votre perception, détournez brièvement le regard de la zone afin de mieux ressentir les variations de résistance sous vos doigts. Ajustez votre pression pour distinguer la profondeur et le calibre, puis mémorisez l’orientation du vaisseau. Cette visualisation mentale vous aidera à effectuer la ponction avec précision, sécurité et un meilleur sens du geste.

Application de chaleur locale^15.16

L’application de chaleur sur la peau pendant 5 à 7 minutes avant la pose du garrot permet d’améliorer significativement la dilatation des veines. Elle augmente leur diamètre de 30 à 50% et les rend plus faciles à palper. Ce mécanisme repose sur l’activation des thermorécepteurs cutanés qui stimulent la libération de monoxyde d’azote (NO), un puissant vasodilatateur naturel produit par l’organisme en réponse à la chaleur. En pratique, il suffit d’utiliser des compresses trempées dans de l’eau chaude à une température comprise entre 38°C et 42°C pendant 5 à 7 minutes pour obtenir un effet optimal, sans risque de brûlure à condition de bien contrôler la température.

Attention à ne pas chauffer les compresses au micro-ondes, cela potentialise le risque de brûlures, et de bien vérifier la température avant d’appliquer les compresses sur le bras du patient. 

Vous pouvez recouvrir d’une serviette sèche le bras pour maintenir la chaleur et changer les compresses toutes les 3 à 5 minutes si elles refroidissent légèrement trop tôt.

Mise en place et gestion du garrot¹⁷

Utiliser le garrot permet de bloquer temporairement le retour veineux pour dilater les veines et faciliter leur repérage. Il doit être positionné à 7 à 10 cm au-dessus du site de ponction (environ la largeur d’une main), suffisamment serré pour bloquer la circulation veineuse superficielle tout en préservant le pouls artériel. Sa durée maximale d’application est d’1 minute : au-delà, il provoque une hémoconcentration qui peut fausser les résultats biologiques. Si la recherche de veine excède 1 minute, il faut desserrer le garrot 2 à 3 minutes puis le remettre en place avant que le geste soit effectué.

Vous pouvez consulter notre article sur les étapes du prélèvement sanguin veineux pour en savoir plus sur l’utilisation correcte du garrot.

Pompage musculaire¹⁸

Le pompage du poing se réalise avec le garrot déjà posé (7 à 10 cm au-dessus du site de ponction) pour maximiser la distension veineuse. Demandez au patient de fermer et d’ouvrir doucement le poing 10 fois (2 secondes de contraction puis 2 secondes de relâchement) sous garrot, de façon à chasser le sang vers le cœur lors de la contraction et à laisser refluer puis stagner davantage de sang veineux lors du relâchement. 

Les études échographiques montrent que, comparé à un bras avec la main relâchée, le pompage sous garrot augmente la surface transversale des veines de 5 à 15%, réduit leur profondeur de 0,1 à 0,3 mm et améliore leur palpabilité de 2 points en moyenne. Palper immédiatement la veine après la dernière contraction permet de bénéficier de cet effet de turgescence maximale pour une ponction plus aisée.

Si la veine « rebondit » sous votre doigt, cela témoigne d’une paroi souple et d’un bon remplissage veineux. Pour affiner votre perception, détournez brièvement le regard de la zone afin de mieux ressentir les variations de résistance sous vos doigts. Ajustez votre pression pour distinguer la profondeur et le calibre, puis mémorisez l’orientation du vaisseau. Cette visualisation mentale vous aidera à effectuer la ponction avec précision, sécurité et un meilleur sens du geste.

Tapotements légers^16.19

Effectuer des tapotements légers sur la veine, avec le garrot déjà posé, stimule mécaniquement la paroi veineuse et les terminaisons nerveuses superficielles. Cette action déclenche un réflexe axonal libérant des vasodilatateurs locaux : le monoxyde d’azote (NO) et le peptide relié au gène de la calcitonine (CGRP), augmentant le diamètre veineux de 5 à 15% et améliorant le score de palpabilité de 2 points en moyenne. 

Pour appliquer la technique, tapotez la veine dix fois en cinq secondes avec l’index et le majeur, en faisant des gestes rapides mais légers. Immédiatement après, palpez la veine qui apparaît plus pleine, plus superficielle et plus stable, facilitant la ponction.

Stabilisation de la veine^3.12

Avant chaque ponction, immobiliser la veine empêche son déplacement latéral (« rolling ») et facilite l’introduction précise de l’aiguille.

Placez le pouce de la main non dominante quelques centimètres (3 à 5 cm) en dessous du site de ponction, exercez une traction cutanée douce vers le bas en maintenant une pression adéquate sur la peau pour stabiliser la veine et éviter qu’elle ne roule sous l’aiguille, puis maintenez cette tension jusqu’à l’achèvement de la ponction. Cette manœuvre “d’anchoring” assure un contre-appui solide, réduit la douleur et diminue le risque d’hématome en limitant le mouvement du vaisseau sous l’effet du passage de l’aiguille.

Mythe des compresses alcoolisées^20.21

L’alcool fait-il vraiment gonfler les veines ?

Contrairement à une croyance largement répandue dans la pratique infirmière, aucune preuve scientifique ne démontre que l’application d’alcool sur la peau dilate les veines. Au contraire, plusieurs données convergent pour affirmer l’inverse. Lorsqu’il s’évapore, l’alcool absorbe la chaleur de la peau (phénomène endothermique), ce qui fait chuter localement la température cutanée jusqu’à -8 °C, induisant une vasoconstriction réflexe. Cette réaction est bien documentée dans les études sur le refroidissement cutané et la cryothérapie. Un brevet scientifique démontre même une augmentation du temps de remplissage veineux après application d’alcool isopropylique, preuve objective d’une diminution du calibre et du volume des veines. La confusion vient sans doute d’effets visuels trompeurs : la peau devient luisante, améliorant la perception des veines par contraste, et le massage associé à l’application des compresses stimule mécaniquement le remplissage veineux, mais ce n’est pas l’alcool en lui-même qui agit. Ainsi, l’usage de compresses alcoolisées dans le but de « faire ressortir une veine » relève d’un mythe infirmier, non d’une donnée physiologique fondée et ne permet pas d’assurer une vasodilatation.

En combinant ces différentes méthodes selon la situation clinique et l’état de santé du patient, on augmente considérablement les chances de réussite dès la première tentative, tout en améliorant son confort et la qualité des soins.

Outils de visualisation veineuse

En complément des techniques manuelles vues dans ce guide de ponction, il existe aujourd’hui des dispositifs médicaux permettant d’améliorer la visualisation ou la détection des veines, chez les patients à capital veineux difficile.

Les illuminateurs NIR portables²¹

Ces appareils à lumière infrarouge proche (Near-Infrared, NIR) projettent un faisceau invisible sur la peau. L’hémoglobine contenue dans le sang absorbe cette lumière, ce qui permet d’éclairer les veines en temps réel et de visualiser le réseau veineux superficiel, jusqu’à une profondeur d’environ 10 mm. L’image ainsi captée est ensuite restituée sous forme de lignes vertes directement sur la peau, révélant même des bifurcations habituellement invisibles à l’œil nu.

L’un des dispositifs les plus connus, l’AccuVein AV500, est un appareil portable, sans contact et entièrement autonome. Il a été conçu pour faciliter la pose de voies veineuses périphériques, les prises de sang et les injections IV, en particulier chez les patients dits DIVA (Difficult Intravenous Access), dont le repérage veineux est complexe.

Les transilluminateurs²²

Pour localiser les veines superficielles, les transilluminateurs exploitent la transillumination latérale : un anneau lumineux à LED (orange/rouge) est appliqué en contact avec la peau, créant un faisceau diffus qui traverse 4 à 6 mm de tissu. Les veines, riches en désoxyhémoglobine, absorbent préférentiellement cette lumière et apparaissent en “ombre” sombre sur le tissu environnant. Dans une pièce tamisée et avec des housses jetables sur l’anneau, cette technique portable est particulièrement utile en pédiatrie, chez les personnes âgées ou à peau épaisse, pour faciliter la pose de voies périphériques sans équipement complexe

Visionneuses NIR haute résolution²³

Ce dispositif de détection associe une source de lumière proche-infrarouge (NIR) à une caméra qui traite numériquement l’image du réseau veineux. La lumière NIR pénètre les tissus jusqu’à 10 à 12 mm de profondeur, puis l’image captée est restituée à l’écran en contraste ajustable ou en fausses couleurs. Certains modèles permettent également de figer l’image pour en faciliter l’analyse ou la documentation.

Ces dispositifs sont particulièrement utiles chez les patients à accès veineux difficile (DIVA), comme en cas d’obésité, d’œdème ou de peau épaissie. Ils permettent de repérer rapidement les veines superficielles, sans contact avec la peau.

En revanche, pour visualiser des veines plus profondes (au-delà de 15 mm) ou pour guider la pose de voies centrales (KTC, KTA), l’échographie portable reste indispensable. Elle nécessite cependant un équipement plus coûteux et une formation spécifique.

Ce tableau présente les principales caractéristiques de chaque équipement médical utilisé pour repérer les veines de manière non invasive.

Gestion de la douleur et de l’anxiété du patient lors de la ponction veineuse

Chez les patients à capital veineux difficile (DIVA), réduire la douleur et l’anxiété améliore significativement le succès de la ponction. Un patient détendu est plus coopérant, bouge moins, et présente une meilleure dilatation veineuse.^24.25

• L’anxiété augmente la tension musculaire et provoque des mouvements d’évitement, rendant la ponction plus difficile.
• Pour aider le patient à rester calme et détendu, des techniques de relaxation ou des anesthésiques locaux (comme EMLA) peuvent être utilisés.
• Pour prélever sans douleur, l’application d’un anesthésique local comme EMLA est particulièrement utile. Une étude pédiatrique a montré que l’application d’EMLA pendant au moins 2 heures augmente le taux de réussite au premier essai de 65 % à 84 %.
• La douleur vive peut déclencher un réflexe de retrait du bras, compromettant la ponction. En la réduisant (anesthésie ou distraction), on limite ce réflexe et protège l’endothélium veineux.

Pour aller plus loin sur la gestion du stress et de la douleur, consultez notre article complet sur comment réduire la douleur et l’anxiété des patients lors des soins.

Innovations technologiques pour améliorer le repérage veineux

De nouvelles technologies viennent enrichir les méthodes classiques de repérage veineux, en particulier pour les patients à accès difficile. Applications mobiles, réalité augmentée, intelligence artificielle embarquée ou encore simulateurs pédagogiques s’intègrent progressivement dans la pratique infirmière. Certains dispositifs sont déjà commercialisés, d’autres encore en cours de validation clinique, mais tous convergent vers une approche plus assistée du geste technique et une formation plus immersive.

Grâce à des nouveaux algorithmes intégrés dans les caméras de smartphone, il est aujourd’hui possible d’estimer visuellement le réseau veineux en temps réel. Par exemple, des applications comme VeinSeek Pro exploitent l’appareil photo du smartphone et un algorithme multispectral pour simuler une visualisation du réseau veineux. En maintenant la caméra à environ 15 à 20 cm de la peau, le soignant obtient une image en temps réel de la topographie veineuse. Ces outils restent toutefois limités par les performances de l’appareil photo et ne doivent être utilisés qu’à des fins d’évaluation préalable, sans se substituer à un dispositif médical validé.²⁶

Sources

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