Guide infirmier : le projet de soins

Le projet de soins correspond à « un plan d’action élaboré par une équipe soignante pluridisciplinaire, avec la collaboration du patient et/ou de sa famille à partir des problèmes de santé identifiés, des capacités et des ressources de la personne soignée et de ses proches : identification et négociation des actions à mettre en place. Les actions sont réparties au sein de l’équipe pluriprofessionnelle. Ce projet de soin est un processus dynamique qui évolue et qui sera réajusté en fonction de l’état de santé, des besoins et des souhaits de la personne soignée. Il est établi sur une durée plus ou moins longue selon les situations. »¹

Le projet de soins est un plan structuré et personnalisé qui guide les professionnel(le)s de santé dans la prise en soins globale du patient. Ce projet repose sur l’évaluation approfondie des besoins du patient et a pour objectif d’offrir des soins de qualité, adaptés et centrés sur le patient. Il implique une collaboration étroite entre le patient, sa famille et les soignant(e)s, et prend en compte les aspects médicaux, psychologiques, sociaux et spirituels du patient.

Dans cet article, nous allons présenter tout ce qu’il faut savoir sur le projet de soins : sa définition, sa composition, ses caractéristiques, les erreurs à éviter lors de son élaboration…

Cet article fait partie d’une série d’articles qui reprend la démarche clinique infirmière. La série inclut les 14 besoins de Virginia Henderson, le recueil de données, le raisonnement clinique, l’élaboration du diagnostic infirmier et la planification des soins. Cette série a pour objectif d’enrichir vos connaissances et de vous permettre de développer vos compétences dans la profession infirmière. Chaque article se concentre sur un facteur clé de vos pratiques professionnelles et vous prépare aux cours et aux réalités du terrain.
Dans celui-ci, vous découvrirez l’application pratique des concepts et l’élaboration méthodique de chaque énoncé, avec un accent particulier mis sur l’évaluation, le jugement et la mise en œuvre.

Infographie - Guide infirmier le projet de soins

Le projet de soins : qu’est-ce que c’est ?

Le projet de soins est dans la continuité de la démarche clinique infirmière. Il se base sur le raisonnement clinique du professionnel de santé. Il fait partie de la compétence infirmière n°2 : « Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers ». Il est inscrit dans le Code de la santé publique à l’article R4311-3 : « (l’infirmier) identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. »² et dans l’article L6143-2-2 : « Le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques définissent, chacun dans les domaines qu’il recouvre, les objectifs stratégiques d’évolution de l’organisation des filières de soins, du fonctionnement médical et des moyens médico-techniques permettant de répondre aux besoins de santé de la population. Le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques prennent en compte l’évolution des stratégies de prise en charge, notamment thérapeutiques. »³

Autrement dit, l’important est l‘identification des besoins, le diagnostic infirmier et la mise en œuvre d’actions appropriées, et d’intégrer les stratégies d’évolution des filières de soins pour répondre aux besoins de santé du patient.

Cependant, le projet de soins infirmiers ne doit pas être restrictif. Il ne doit pas se limiter aux soins relevant du rôle propre infirmier. Comme l’ont souligné Juall Carpenito et Marjory Gordon, une approche plus large est nécessaire pour englober l’ensemble des besoins du patient dans une vision globale. Cette démarche permet de dépasser les actes techniques et de faire une prise en charge holistique, dans laquelle le raisonnement clinique s’applique à une analyse approfondie du contexte et des besoins spécifiques du patient.

Le projet de soins infirmiers, qui correspond à la compétence infirmière n°1, est développé à la suite de l’identification des problèmes de santé grâce à un jugement clinique éclairé. Ce projet découle de l’analyse des informations collectées sur une personne ou un groupe et aboutit à la création d’un plan d’action concrétisé par un document de soins. Le raisonnement clinique infirmier permet d’anticiper les étapes de la mise en œuvre du projet de soins, les actions à réaliser, les ressources nécessaires et les mesures de précaution à observer. Le document de soins se distingue de la planification des soins.

En pratique, cela implique de réfléchir en analysant et en argumentant sur les faits et les hypothèses élaborées par l’infirmier(e) concernant le patient dans sa globalité, de suggérer des actions et de planifier et de coordonner les interventions des professionnels. Le projet de soins infirmiers adopte une démarche stratégique pour répondre aux problèmes de santé repérés. Il est élaboré par une équipe pluridisciplinaire, qui inclut des soignant(e)s et d’autres spécialistes, qui participent au suivi des soins. Le patient et son entourage (aidant familial, personne de confiance, etc.), avec l’accord du patient, sont impliqués dans le processus et sont importants pour la réussite de la démarche.

Le projet de soins a pour objectif de concevoir une stratégie de soins basée sur l’évaluation de la situation du patient ou du groupe. Cette stratégie est ensuite proposée pour améliorer la santé du patient et résoudre les problèmes de santé détectés lors de l’analyse. Le projet de soins oriente les actions de chaque membre de l’équipe vers un but commun. Il est dynamique, constamment en évolution et nécessite des ajustements quotidiens. De plus, le projet de soins doit être global, réalisable et personnalisé. Il propose une vision complète de la situation du patient durant son séjour et pour l’avenir.

Tableau des critères d’un projet de soins individualisé

Critères	Explication
Besoins cliniques	Prendre en compte les besoins du patient en fonction de son état de santé et des problèmes de santé ce jour.
Préférences du patient	Intégrer et respecter les préférences, les souhaits et les valeurs du patient dans sa prise en soins.
Collaboration familiale	Impliquer la famille et l’entourage et collaborer avec eux pour la prise de décisions de soins.
Évolution clinique	Adapter les actions et les soins en fonction de l’évolution de l’état clinique du patient.
Communication interdisciplinaire	Garantir la coordination des professionnel(le)s de santé.

La composition du projet de soins

Le projet de soins est constitué de 5 domaines étroitement liés entre eux. Il permet la mise en application du raisonnement clinique, effectué au préalable afin de proposer les actions et de prodiguer des soins les plus adaptés au patient et à sa situation clinique. La méthode à suivre est celle-ci :

1) L’identification des problèmes de santé

Pour rappel, l’infirmier(e) identifie et différencie 2 types de problèmes de santé :

Le problème de santé dit réel : perceptible. On peut l’identifier. C’est un état confirmé par la présence de manifestations/caractéristiques notables (c’est-à-dire de signes ou de symptômes). Pour rappel, les signes sont des manifestations objectives de l’état de santé d’un patient. Ils sont mesurables et observables directement par l’infirmier(e) ou d’autres professionnel(le)s de santé. Par exemple : une tension artérielle à 145/65 mmHg, une température corporelle de 38,5°C, une éruption cutanée. Les symptômes correspondent à des informations subjectives, communiquées par le patient, concernant son ressenti ou ses sensations. Ils ne sont pas directement mesurables, mais sont essentiels pour comprendre l’expérience du patient. Par exemple : « J’ai mal à la tête.», « Je me sens fatigué. », « J’ai des nausées. ».
Le problème de santé dit potentiel. On nomme ces problèmes “risques”. On ne le voit pas, parce qu’il n’existe pas… encore. On suppose qu’il pourrait arriver si l’on ne mettait pas en place des actions de prévention. Il n’y a donc aucun signe clinique, ni même de symptôme. En revanche, il y a des facteurs de risque.

À partir de cette différenciation, l’infirmier(e) établit deux catégories distinctes :

Les problèmes de santé, à savoir les problèmes liés directement à la pathologie, aux complications pouvant survenir à cause de celle-ci ou à cause des thérapeutiques mises en place. Ce n’est pas un diagnostic médical, mais reste une hypothèse avant d’être validé par un médecin. Cependant, lorsqu’il est validé par un médecin, cela devient un problème médical, et donc un diagnostic médical en lien avec une maladie. Les problèmes de santé sont des problèmes que l’infirmier(e) ne peut pas gérer de façon autonome, mais de manière collaborative. Il/elle en réfère à la personne qui détient une compétence dans ce domaine, le plus souvent le médecin en priorité, qui pourra lui déléguer, sur prescription, un certain nombre d’actes de soins à effectuer. Il s’agit des actions relevant du rôle sur prescription ou rôle prescrit et le rôle collaborant.
Les diagnostics infirmiers, qui mettent en évidence les problèmes liés aux « réactions humaines face à la maladie et à l’hospitalisation » peuvent être proposés dans le 3e domaine du modèle clinique trifocal. On traite des impacts des conséquences physiques, psycho-comportementales, affectives de cette pathologie sur la vie et le projet de vie du patient. L’infirmier(e) est en autonomie professionnelle et a les compétences pour gérer ces problèmes par des actions relevant de son rôle propre. Néanmoins, dans certaines situations, les actions de l’infirmier(e) seront mises en place avec un(e) autre professionnel(le) de santé, par exemple avec le psychologue s’il y a une détresse psychologique ou une peur.

Pour résumer, dans le projet de soins les problèmes de santé peuvent comporter :

Des problèmes de santé réels ou potentiels, pris en soins de façon collaborative dans le cadre du rôle sur prescription de l’infirmier(e).
Des diagnostics infirmiers réels ou potentiels, pris en soins selon le rôle propre de l’infirmier(e).

2) Les données cliniques liées aux problèmes de santé

L’infirmier(e) liste l’ensemble des données cliniques liées au problème de santé du patient. Le professionnel de santé différencie les données subjectives ou symptômes, c’est-à-dire ce qui est ressenti par le patient, des données objectives ou signes cliniques qui correspondent aux signes que le/la soignant(e) observe. L’ensemble de ces données doit être cohérent et pertinent par rapport au problème de santé. Ces données cliniques sont recueillies dans le cadre d’un recueil de données pertinent réalisé par le/la professionnel(le) de santé.

Toute prise de décision dépend de ce recueil de données.

3) Les objectifs spécifiques des soins

Les objectifs spécifiques sont définis en fonction des problèmes de santé du patient. Ils se concentrent sur un problème à la fois et visent sa résolution. Ces objectifs doivent être précis, mesurables, personnalisés et réalisés dans un délai spécifié. La formulation d’un objectif doit être SMART. Par exemple : « le patient fera sa toilette de façon autonome dans un délai de 2 semaines. »

Il est important de rédiger les objectifs du point de vue du patient, en décrivant ce qu’il accomplira lui-même, plutôt que de formuler une action à effectuer par l’infirmier(e).

Aussi, dans les équipes pluriprofessionnelles de terrain, des indicateurs de résultats peuvent être définis en référence aux trois domaines du modèle clinique trifocal (biologique, psychologique, social). Ces indicateurs peuvent servir de base pour proposer des objectifs de soins personnalisés, et ainsi garantir leur pertinence par rapport à l’état de santé global du patient.

4) Les actions infirmières

Les actions sont mises en place par une équipe pluridisciplinaire pour répondre à un problème spécifique et à l’objectif fixé. Ces actions, ou actes de soins infirmiers, sont toutes les interventions légalement reconnues qu’un(e) infirmier(e) infirmière effectue dans l’exercice de ses fonctions. Toutes les actions nécessitent réflexion et réévaluation.

Le choix des interventions repose sur les connaissances professionnelles, l’équipe pluridisciplinaire et le domaine de compétences de chacun(e). De plus, il tient compte de la capacité de la personne à participer ou non aux actions. Ces actions doivent être planifiées sur une période de 24 heures et sur une durée spécifiée.

Actions relevant du rôle propre

Le rôle propre correspond à tous les actes et soins que l’infirmier(e) peut prodiguer de façon autonome et responsable. Ces actes engagent sa responsabilité professionnelle. Cela regroupe les soins visant à identifier les risques, garantir le confort et la sécurité du patient et de son environnement, et l’information du patient et de son entourage. En outre, cela inclut la surveillance des risques de complications liés à la pathologie et des risques liés aux traitements. L’observance, l’efficacité et les effets indésirables des thérapeutiques doivent faire l’objet d’une surveillance. La liste des actes et des soins relatifs au rôle propre de l’infirmier(e) est inscrite dans l’article R4311-5 du Code de la santé publique⁴ :

« Soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement ;
2° Surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire ;
3° Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ;
4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;
5° Vérification de leur prise ;
6° Surveillance de leurs effets et accompagnement éducatif de la personne ;
…
39° bis Recueil aseptique d’urines lors de situations d’urgence, à l’exclusion du recueil par sonde urinaire ;
40° Entretien d’accueil privilégiant l’écoute de la personne avec orientation si nécessaire ;
41° Aide et soutien psychologique ;
42° Observation et surveillance des troubles du comportement. »

Actions relevant du rôle prescrit ou rôle en collaboration

Le rôle sur prescription de l’infirmier(e), aussi nommé rôle prescrit, fait référence à l’ensemble des soins qui sont déterminés par une décision et une prescription médicales. Selon l’article R4311-7 du Code de la santé publique⁵, il implique la réalisation d’actes soit en suivant une prescription qui, sauf urgence, doit être écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en suivant un protocole médical écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin. Les infirmier(e)s sont, par exemple, autorisé(e)s à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Il faut être précis(e), par exemple, pour les médicaments, on doit identifier le nom du médicament, la posologie, la fréquence, les heures et la voie d’administration pour garantir la sécurité du patient. Pour tout traitement, on doit observer les signes d’efficacité, les effets indésirables (en précisant la surveillance clinique, biologique, radiologique, etc.) : c’est ce que l’on appelle le rôle collaborant. La liste des actes et des soins relatifs au rôle prescrit de l’infirmier(e) est inscrite dans l’article R4311-7 du Code de la santé publique : ⁵

« 1° Scarifications, injections et perfusions autres que celles mentionnées au deuxième alinéa de l’article R. 4311-9, instillations et pulvérisations ;
2° Scarifications et injections destinées aux vaccinations qu’il ou elle ne peut pas pratiquer en application de l’article R. 4311-5-1 ou aux tests tuberculiniques ;
3° Mise en place et ablation d’un cathéter court ou d’une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne ;
4° Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d’accès vasculaires implantables mis en place par un médecin ;
4° bis Surveillance et retrait de cathéters périnerveux pour analgésie postopératoire mis en place par un médecin ;
5° Injections et perfusions, à l’exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans les cathéters veineux centraux et ces montages ;
…
40° Transmission des indications techniques se rapportant aux prélèvements en vue d’analyses de biologie médicale ;
41° Soins et surveillance des personnes lors des transports sanitaires programmés entre établissements de soins ;
42° Entretien individuel et utilisation au sein d’une équipe pluridisciplinaire de techniques de médiation à visée thérapeutique ou psychothérapique ;
43° Mise en œuvre des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l’infirmier ou l’infirmière et le patient, et des protocoles d’isolement. »

Infographie - Intégration des soins infirmiers dans la prise en charge multidisciplinaire

5) L’évaluation et les réajustements

L’évaluation vise, dans un premier temps, à vérifier si les objectifs sont atteints pour comprendre s’ils sont atteignables et adaptés au patient. Elle permet ensuite de vérifier l’efficacité des actions et des soins mis en place. Cela implique une analyse approfondie des résultats obtenus et de leur pertinence par rapport aux objectifs fixés initialement.

L’évaluation permet également de réajuster les objectifs. En effet, les besoins du patient peuvent évoluer avec le temps. L’adaptation constante des objectifs de soins est donc nécessaire. De plus, si les actions mises en place ne produisent pas les résultats escomptés, l’évaluation permet de les modifier pour mieux répondre aux besoins du patient en collaboration avec les différent(e)s professionnel(le)s de santé.

Par ailleurs, l’évaluation joue un rôle important dans la communication avec le médecin. Si l’état de santé du patient se détériore ou si les soins infirmiers ne produisent pas les résultats attendus, l’infirmier(ère) peut alerter le médecin pour qu’il ajuste le plan de traitement.

Enfin, une question fondamentale se pose lors de l’évaluation : Quels sont les éléments qui indiquent que l’objectif a été atteint ? Ces éléments sont variés. Ils vont de l’amélioration des symptômes du patient à la réalisation d’activités quotidiennes, en passant par des indicateurs plus quantitatifs tels que les résultats de tests médicaux. Il est donc essentiel pour l’infirmier(e) de définir clairement ces indicateurs de réussite lors de la planification des soins.

Tableau récapitulatif des étapes du projet de soins

Étapes du projet de soins	Description
Recueil des données	Collecter les informations cliniques et personnelles du patient.
Diagnostic infirmier	Identifier les problèmes de santé réels et potentiels.
Définition des objectifs	Fixer des objectifs spécifiques pour le patient.
Mise en œuvre des soins	Définir et appliquer des interventions au regard du rôle propre, du rôle prescrit et du rôle en collaboration de l’IDE.
Évaluation et réajustements	Analyser les résultats et effectuer les réajustements nécessaires en collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire.

Le projet de soins et la planification des soins

Le projet de soins infirmiers et la planification des soins sont deux composantes interdépendantes qui forment le cœur de la pratique infirmière. Le projet de soins infirmiers est une démarche globale qui commence par une évaluation complète du patient, avec prise en compte de ses besoins, de ses souhaits et de ses valeurs. Il définit les objectifs de soins et les stratégies pour les atteindre, en impliquant le patient et son entourage dans le processus de décision. La planification des soins est l’outil opérationnel qui traduit ce projet en actions concrètes. Elle organise les interventions au quotidien, détermine les priorités, coordonne les activités des différents membres de l’équipe soignante et permet d’assurer le suivi des soins. Ensemble, le projet de soins infirmiers et la planification des soins garantissent une prise en soins personnalisée et continue.

La prise en compte des préférences et valeurs du patient est l’une des composantes indispensables des soins centrés sur la personne. Lors de la planification des soins, l’infirmier(e) n’intègre pas seulement les besoins cliniques et physiologiques, mais respecte également les priorités du patient. Cette dimension est particulièrement importante dans le contexte des soins palliatifs et de fin de vie. Les choix de vie, les croyances et la qualité de vie du patient deviennent des critères prioritaires. En favorisant un partenariat thérapeutique, le/la soignant(e) peut mieux ajuster les interventions et les objectifs de soins par rapport aux attentes du patient. Cela renforce l’efficacité des soins et l’adhésion du patient au projet de soins, tout en respectant son autonomie.

Exemple de projet de soins

Nous vous proposons un exemple de projet de soins infirmier :

Erreurs à éviter lors de l’élaboration d’un projet de soins

Lors de la planification d’un projet de soins, certaines erreurs peuvent compromettre l’efficacité des soins et les résultats fixés pour le patient. L’une des erreurs les plus courantes est le manque de personnalisation du projet, dès lors les soins peuvent être inadaptés pour le patient. De plus, l’absence de suivi régulier empêche de détecter à temps les complications ou d’ajuster les interventions en fonction de l’évolution clinique. Une communication insuffisante avec l’équipe pluridisciplinaire peut également mener à des actions incohérentes ou mal coordonnées. Enfin, l’absence de prise en compte des préférences du patient dans la planification peut réduire son adhésion au projet et affecter sa qualité de vie. Ces erreurs peuvent être évitées en adoptant une approche proactive, basée sur l’évaluation continue, une analyse de données correcte et une communication efficace au sein de l’équipe soignante.

Tableau des erreurs à éviter dans la planification des soins

Erreur	Conséquence	Solution
Manque de personnalisation	Soins qui ne sont pas adaptés aux besoins du patient.	Évaluer régulièrement les besoins du patient et les actions à mettre en place.
Absence de suivi	Non-détection de complications.	Mettre en place un système de suivi continu et de bilans.
Mauvaise communication	Risque de soins incohérents.	Utiliser des outils de communication interprofessionnelle et développer la communication tout au long de la prise en charge.

Amélioration continue des pratiques

Le projet de soins infirmiers est indispensable dans la pratique infirmière et dans le domaine de la santé en général, car il garantit la prise en soins holistique et humaniste du patient. Il intègre les aspects médicaux, psychologiques, sociaux et spirituels. Il favorise une collaboration étroite entre le patient, sa famille et l’équipe de soins. Ce plan structuré est personnalisé. Le projet de soins est dynamique, nécessite des ajustements constants pour répondre aux changements d’état de santé du patient, ce qui garantit une amélioration continue de la qualité des soins.

Conseils de formateurs/formatrices

Infographie - le projet de soins infirmiers conseils de formateurs en IFSI

Isabelle Bataille

Il faut toujours penser que chaque patient a un projet qui lui est propre, il est donc primordial de s’en enquérir, pour que le projet de soins reste centré sur le patient (voire son entourage). Bien sûr, il n’est pas toujours possible de faire coïncider les deux projets, mais il y a toujours moyen de les rapprocher. Un projet se négocie avec le patient, il est donc important de le lui présenter et de lui expliquer ce qui a été pensé.

Ce projet doit être réactualisé dès qu’un changement se produit (changement de comportement, changement de prescription, etc.). Un projet n’est pas figé dans le temps, il évolue aussi en fonction du patient et des éléments qui l’ont amené à être pris en soins. Les actions prévues s’entendent pour l’ensemble de l’équipe, il est question d’un projet de soins en interprofessionnalité.

Patricia Niant

Lors de l’écriture du projet de soins, il est souvent difficile de prioriser les problèmes de santé et surtout les risques, sans en faire un catalogue. Lorsqu’un problème est identifié comme “cible”, il faut toujours penser à évaluer les actions et l’évaluation. Une fois le problème “réglé”, il faut penser à le tracer et “fermer” cette cible dans le dossier de soins. Le projet de soin doit être évolutif, au regard du parcours du patient et des résultats des actions entreprises.

Thérèse Psiuk

L’approfondissement et la mobilisation des connaissances théoriques, tant de manière personnelle qu’en pluridisciplinarité, ainsi que la collaboration avec chaque professionnel(le) de santé dans le cadre d’un raisonnement clinique partagé, permettent la création de chemins cliniques. Ces chemins, de plus en plus informatisés, apportent une approche qui garantit une prise en soins cohérente et adaptée aux besoins spécifiques de chaque patient et qui facilite l’élaboration de son projet de soins individualisé et personnalisé.

Yves Ustariz

Le projet de soins, en tant qu’étape du processus de soin, est primordial. Il permet de confronter la compréhension des problèmes identifiés par le professionnel à celle du patient. La mise en place complète de l’un ou l’autre reste impossible ; seule une véritable négociation permettra de trouver un équilibre, avec pour but une santé optimale, à la fois acceptée par le patient et acceptable pour lui.

Remerciements

Nous tenons à exprimer notre profonde gratitude à Thérèse PSIUK (ancienne directrice d’IFSI et auteure d’ouvrages sur le raisonnement clinique, les chemins cliniques et le patient partenaire), Patricia NIANT (cadre supérieure coordinatrice IFSI/IFAS), Isabelle RAFFIN-BATAILLE (cadre de santé formatrice en IFSI), et Yves USTARIZ (cadre de santé formateur en IFSI) pour leur relecture attentive de cet article et pour leur précieuse contribution.

Chez Réussis ton IFSI, nous nous engageons à proposer des contenus d’une fiabilité inégalée. En complément de l’expertise interne de notre équipe habituelle, nous valorisons l’apport de professionnel(le)s extérieur(e)s qualifié(e)s qui enrichissent nos articles de perspectives nouvelles et essentielles.