Comment réduire la douleur et l'anxiété des patients lors des soins

Dans son travail quotidien, l’infirmier(e) prodigue souvent des soins qui peuvent causer de la douleur, même si cela va à l’encontre des valeurs professionnelles que sont l’humanité, le respect, la dignité et le bien-être de la personne. C’est pourquoi le personnel infirmier doit veiller à ce que le contrôle de la douleur soit conforme aux pratiques éthiques.¹

La douleur peut prendre différentes formes. Elle peut être aiguë, chronique, neuropathique, idiopathique, psychogène ou mixte. En outre, les ressentis diffèrent. Tenir compte de la singularité de chaque individu, de son contexte de vie, de ses expériences, de ses projets, et de sa subjectivité, est essentiel. Il est en effet important de personnaliser la prise en charge de la douleur. Cela implique une gamme de réponses variées, alliant médecines conventionnelle et complémentaire.

Cet article explore les divers outils permettant de réduire la douleur et l’anxiété dans les contextes de soins. Cela inclut la compréhension des liens entre douleur et anxiété, l’utilisation de techniques de communication appropriées et le recours à la médecine intégrative.

infographie - personne qui a peur des aiguilles

Définition de la douleur

Douleur et classifications

La première étape pour prendre en charge la douleur est de comprendre sa définition et de classifier les différents types de douleur. Elle est définie comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage ».²

Une construction psychosociale et physico-chimique donne naissance à l’expérience douloureuse. L’information douloureuse implique donc une perception personnelle.³

La douleur peut être classée en fonction de son origine, de sa durée et de ses caractéristiques. Aiguë quand elle dure moins de trois mois et chronique quand elle dure plus de trois mois.

La douleur comprend trois composantes :

La composante sensori-discriminative, qui décrit l’intensité de la douleur et sa localisation.
La composante affectivo-émotionnelle, qui est associée à l’émotion ressentie et donne sa tonalité désagréable à la douleur.
La composante cognitive-comportementale, qui concerne l’anxiété et résulte du souvenir douloureux. Cette anxiété peut entraîner une peur du mouvement, appelée kinésiophobie, car la personne craint une réapparition de la douleur.

La douleur induite est un concept relativement nouveau qui désigne une douleur provoquée par des soignants ou par une thérapie et qui peut être évitée à l’aide de soins adaptés. Les facteurs qui contribuent à la douleur induite incluent le type et la durée des soins, leur fréquence, l’environnement dans lequel ils sont prodigués, le contexte de vie du patient, son âge, son degré de fatigue, son état psychologique, ainsi que sa compréhension du soin. Les compétences techniques, organisationnelles et relationnelles du soignant sont d’autres facteurs à prendre en compte.⁴

Dimension socioculturelle

Les perceptions, expressions et stratégies de gestion de la douleur varient en fonction des cultures. La douleur est un phénomène complexe et dynamique, influencé par notre histoire personnelle et nos interactions avec l’environnement. L’importance de la dimension socioculturelle de la douleur est souvent sous-estimée et nécessite une attention particulière lors de sa prise en charge. Prendre en compte le contexte culturel du patient peut aider l’infirmier(e) à évaluer plus précisément la douleur, à adapter son approche et à établir une relation de confiance avec le patient.

Quel est le lien entre douleur et anxiété ?

Peur et anxiété

La peur est l’une des six émotions primaires : joie, peur, colère, tristesse, surprise et dégoût. Il existe également des émotions secondaires, tertiaires… Comme une palette de couleurs, l’anxiété serait un mélange de peur, de tristesse et d’anticipation.

La peur est une émotion intense ressentie en présence d’une menace réelle et immédiate qui entraîne des réactions face à des situations dangereuses.

L’anxiété est une émotion vague et désagréable qui implique généralement l’appréhension, la détresse et la peur. Elle peut survenir lorsque l’on est confronté à un excès ou à un manque d’informations difficiles à traiter ou lorsque l’on imagine un événement inconnu et redouté.⁵ L’anxiété peut aussi se manifester par des symptômes somatiques, tels que l’accélération du rythme cardiaque, la transpiration et les tremblements. Il est important que les infirmier(e)s soient en mesure de reconnaître ces signes pour apporter le soutien et le réconfort nécessaires à leurs patients.

L’anxiété peut nous pousser à éviter certaines situations. L’anticipation et la mémorisation peuvent générer des douleurs sans qu’il y ait de lésion organique. Nous avons tendance à nous souvenir des événements marquants émotionnellement, lorsqu’une grande quantité d’adrénaline a été libérée. Comme pour la douleur, l’anxiété est subjective et la compréhension de cette subjectivité permet à l’infirmier(e) d’adapter sa prise en charge en fonction du ressenti et du vécu du patient.

Appréhension, mémorisation et difficultés de prise en charge

Les patients peuvent être anxieux, avoir une faible tolérance à la douleur, être moins réactifs aux analgésiques et moins coopératifs lors des soins, voire les refuser. Selon le neurophysiologiste Alain Berthoz « la mémoire du passé n’est pas faite pour se souvenir du passé, elle est faite pour prévenir l’avenir. La mémoire est un instrument de prédiction ». Par conséquent, lorsque l’infirmier(e) s’occupe d’un patient qui redoute un soin douloureux, il ou elle doit tenir compte des antécédents du patient et tenter une approche différente.

infographie - infirmière faisant une prise de sang

Rôle infirmier

Obligation médicale et institutionnelle

Des traitements médicamenteux lourds sont parfois administrés, alors que la législation et les recommandations françaises encouragent l’utilisation de techniques non médicamenteuses, telles que la kinésithérapie ou les méthodes psychocorporelles et comportementales comme l’hypnose, la relaxation et la sophrologie. Le traitement de la douleur est une obligation médicale, morale et institutionnelle, comme en témoigne la charte de la personne hospitalisée⁶, qui stipule que le médecin doit s’efforcer de réduire la souffrance de son patient en toutes circonstances. Plusieurs plans nationaux ont été mis en place pour aborder la question de la prise en charge de la douleur.

De l’obligation institutionnelle au rôle propre infirmier

En France, le décret n°93-345 du 15 mars 1993 concerne les actes professionnels et l’exercice de la profession d’infirmier(e).

Article 1 : « Les soins infirmiers ont pour objet […] de prévenir et d’évaluer la souffrance et la détresse des personnes et de participer à leur soulagement […] »

Article 2 : « relèvent du rôle IDE. Dans ce cadre, l’infirmier a compétence pour prendre les initiatives qu’il juge nécessaires et accomplir les soins quotidiens indispensables conformément aux dispositions de l’article 3. »⁷

Les infirmier(e)s, au chevet de la personne soignée, ont donc un rôle majeur dans l’évaluation et la prévention de la douleur.

De plus, les principes de bienfaisance et de non-malfaisance préservent la personne soignée d’un dommage intentionnel.

Il existe des recommandations claires pour la prévention de la douleur induite par les soins chez les adultes, comme celles décrites dans le document de l’OMéDIT Centre-Val de Loire⁸qui explique les mesures à prendre.

Le rôle proprede l’infirmier(e) est défini et encadré par la législation française qui encourage la prévention de la douleur, qui est par ailleurs un critère d’excellence évalué par la Haute Autorité de Santé et fait partie des critères de certification d’un établissement de santé.

Quelles sont nos ressources ?

La douleur induite est prévisible et donc anticipable. De nombreux outils permettent de l’atténuer.

Évaluation de la douleur : les prémices d’un soin optimal

« En dépit d’une prise de conscience récente, les douleurs liées aux soins sont très fréquentes et sous-évaluées, en particulier dans les populations fragiles […]. La mise en place de protocoles antalgiques et leur évaluation restent insuffisantes […] ».⁹ L’étude de Puntillo et al.¹⁰ montre que la douleur est peu évaluée et donc sous-traitée. Parmi les patients interrogés ayant subi un soin douloureux (mobilisation, insertion de cathéter, ablation de drain, réfection de pansement, aspiration trachéale, ablation de gaine fémorale), 63% n’ont pas reçu de traitement antalgique avant ou pendant le soin.

Par ailleurs, A. Couteaux et E. Collin suggèrent que « les soignants très entraînés à réaliser un acte ont tendance à en minimiser l’impact douloureux », soit par automatisme, soit par des mécanismes de défense.⁹

infographie - l'échelle visuelle analogique

La prise en charge de la douleur commence par une évaluation précise qui facilite la communication entre le patient et l’infirmier(e) et donne au patient l’opportunité d’exprimer sa douleur et à l’infirmier(e) d’adapter ses interventions.

Pour évaluer la douleur, l’infirmier(e) pose un certain nombre de questions au patient afin d’identifier le terrain, les circonstances d’apparition des douleurs, leur localisation, leur nature, les facteurs aggravants, les antalgiques efficaces et ceux qui ne le sont pas, les répercussions sur la vie du patient. Cette évaluation approfondie permet de mieux comprendre la nature de la douleur et d’adapter les soins pour une prise en charge efficace et personnalisée.

Compétences relationnelles

Dans certains services, des protocoles permettent l’utilisation spontanée d’analgésiques en fonction de l’évaluation de la douleur (par exemple, administration de paracétamol pour EN > 3), ce qui offre aux infirmier(e)s une certaine autonomie. Cependant, les analgésiques ne sont pas le seul remède pour un patient qui appréhende un soin. D’autres stratégies telles que la communication et la relation entre le soignant et le patient peuvent contribuer à soulager son anxiété.

La communication ne passe pas que par les mots, elle comprend également l’attitude de l’infirmier(e), l’écoute, le toucher.

Selon une étude sur les implants prothétiques en chirurgie orthopédique réalisée par différents professionnels de la santé en 2008¹¹, les patients qui avaient reçu une information préopératoire complète (y compris sur les risques associés à la chirurgie) se sont rétablis beaucoup plus rapidement et ont moins souffert que les autres. Prendre le temps d’expliquer le geste et sa finalité est le premier traitement disponible. La gestion de l’anxiété par l’information est un acte infirmier à part entière, simple et rassurant.

infographie - infirmière apportant un verre d'eau à une patiente

La Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD)¹² précise que les explications, la réassurance et l’attitude de soutien des soignants contribuent non seulement à l’établissement d’un lien de confiance, mais aussi à une diminution de l’anxiété et à l’effet placebo.

La réduction de la douleur par un placebo est sous-tendue par des mécanismes neurobiologiques similaires aux effets d’un analgésique, y compris l’activation des systèmes opioïdes endogènes. En d’autres termes, l’attitude du soignant et l’explication du soin peuvent contribuer à réduire l’anxiété du patient, ce qui est susceptible d’avoir un effet positif sur sa douleur.

En revanche, l’article « Douleurs induites par les soins »⁹explique que l’information peut dans certains cas augmenter l’anxiété. Selon les résultats de cette étude, confrontés au même soin, les hommes préfèrent des informations axées sur la sensation, tandis que les femmes ont tendance à préférer des informations sur l’aspect émotionnel.

Une communication adéquate représente donc un enjeu dans la réduction de l’anxiété et par conséquent dans la réduction de la perception de la douleur par le patient, et plus encore dans le maintien de la relation de soins.

Mais la communication doit être réfléchie et utilisée à bon escient. Des techniques de communication existent.

Dans le Guide des pratiques psychocorporelles¹³, la communication est décrite comme une relation avec les autres. Apprendre et savoir décrypter le langage verbal et non verbal d’une personne est essentiel.

En cas de douleur, le patient se focalise sur le soin. Une communication centrée sur le soin douloureux (« Attention, je pique ! », « Ça ne fait pas mal ! », « C’est bientôt fini. ») alimente l’anxiété et l’hyperfocalisation du patient.

Les mots ont une importance capitale : « Les mots évoquant la douleur activent la matrice cérébrale douleur. »¹ et « Les mots évoquant un plaisir, un soulagement, une activité agréable, activent le circuit cérébral de la récompense, et désactivent la matrice cérébrale de la douleur. »¹⁵

La pratique de l’hypnose conversationnelle facilite cette congruence, car les mots utilisés se veulent vrais et rassurants, et réduisent l’anxiété. Si le patient résiste, il est alors conseillé de l’inviter à ne rien faire. Ne rien faire peut aussi être sécurisant. « Ne faites rien, je m’occupe du reste. »¹⁶

Vers une santé intégrative

La santé intégrative, qui vise à prendre en compte l’intégrité du patient dans une approche holistique de la prise en charge, peut être obtenue grâce à la médecine intégrative combinant l‘utilisation simultanée de la médecine conventionnelle et des thérapies complémentaires.

Dans le Guide des pratiques psychocorporelles¹³, nous apprenons que les diverses pratiques psychocorporelles appliquent aussi le principe de santé intégrative.

Elles consistent à utiliser le corps comme une médiation et peuvent être utilisées à des fins psychothérapeutiques, prophylactiques et préventives.¹³

Ces pratiques aident le patient à se concentrer sur autre chose que son problème, pour réduire son stress et son anxiété. De plus, elles mettent toutes l’accent sur l’attention au moment présent.

Les pratiques psychocorporelles, telles que l’hypnose conversationnelle, l’hypnoanalgésie, la sophrologie, la relaxation, et le toucher offrent la possibilité au patient de se concentrer sur un moment beaucoup plus agréable. C’est « un état de conscience impliquant une attention focalisée et une moindre sensibilité à l’environnement, caractérisé par une capacité accrue de réponse à la suggestion. »¹⁷

Par ailleurs, il a été démontré par imagerie cérébrale que les centres de perception de la douleur sont liés au centre des émotions. Une personne dont l’attention est détournée aura moins mal qu’un patient concentré sur la situation douloureuse.

Ces actions sont donc compatibles avec les compétences de l’infirmier(e). Des DU permettent de se former davantage à ces pratiques.

Le toucher est considéré comme le premier organe relationnel dans le Guide des pratiques psychocorporelles¹³, car il est capable de transmettre des affects positifs. Les fibres C-tactiles, sensibles à toute pression exercée sur l’avant-bras, l’épaule et la main, transmettent des informations directement au cortex insulaire, une région du cerveau impliquée dans la régulation émotionnelle. Selon M. Fischer Lokou, le toucher est « une arme douce d’apaisement ». En effet, il peut entraîner une réduction de la fréquence cardiaque, du stress, de l’anxiété, de la douleur, du taux de cortisol. Le toucher est couramment employé dans diverses formes de thérapies psychocorporelles telles que le massage, l’acupression, le yoga et d’autres techniques similaires.

L’art-thérapie et la musicothérapie peuvent être utilisées pour détendre les patients.

« La musique accompagne, jalonne les moments essentiels de nos vies, véhicule des émotions, des souvenirs, des pensées. »
En outre, la musique stimule la sécrétion d’opioïdes endogènes et de dopamine, ce qui explique la sensation de plaisir et ses effets sur la douleur. Elle agit aussi sur la sécrétion d’hormones telles que le cortisol, l’hormone de croissance, l’ACTH et la noradrénaline, qui ont des pouvoirs relaxants. Elle peut être une méthode de distraction, c’est-à-dire « l’action de détourner l’esprit d’une occupation ou d’une préoccupation ; diversion »¹³, méthodelargement utilisée en pédiatrie, mais utile à tous les âges et c’est par ailleurs un des éléments utilisés pour l’hypnose.¹³

Détourner l’attention est une stratégie clé dans la composante cognitive de la douleur et peut être réalisé de manière simple, par exemple en laissant la télévision allumée, en discutant des passions du patient, en écoutant de la musique ou en faisant de l’humour.

Si l’attention est détournée, l’information n’est ni traitée ni mémorisée, ainsi l’appréhension sera moins importante à l’avenir.

Points-clés

La prise en charge de la douleur est un élément essentiel de la qualité des soins et constitue une obligation médicale et institutionnelle.
Elle fait partie du rôle des infirmier(e)s qui réalisent des soins douloureux.
Les infirmier(e)s doivent évaluer le niveau de douleur du patient pour mettre en place des stratégies de gestion de la douleur adaptées.
Le contexte culturel du patient peut influencer son expérience de la douleur.
L’information est essentielle dans le rôle de l’infirmier(e), car elle peut contribuer à réduire l’anxiété du patient et entraîner un effet placebo.
La peur et l’anxiété peuvent se manifester par des symptômes somatiques et il est important que les infirmier(e)s reconnaissent ces signes afin d’apporter un soutien et un réconfort appropriés à leurs patients.
Les outils de communication et les méthodes psychocorporelles constituent des moyens complémentaires de gestion de la douleur.

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