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La démarche clinique infirmière : guides, conseils et ressources

Bienvenue sur cette page dédiée à la démarche clinique infirmière !

Vous y trouverez :

Ces ressources ont été conçues pour vous accompagner efficacement dans votre apprentissage et vous aider à maîtriser la démarche clinique infirmière. Pour approfondir vos connaissances, découvrez sur notre plateforme des cours complets, leurs résumés audio, des quiz interactifs et des sujets écrits corrigés, accessibles dans le cadre des unités d’enseignement 3.1 et 3.2.

Qu’est-ce que la démarche clinique infirmière ?

La démarche clinique est un « processus d’identification de l’ensemble des problèmes de santé réels ou potentiels d’une personne, mais également des capacités, en considérant que pour la personne âgée, il convient de relativiser les problèmes avec le vieillissement physiologique »¹. Cette démarche, basée sur le raisonnement clinique de l’infirmier(e), intervient au cours des différentes étapes de la prise en soin du patient : la rencontre, la collecte des données, la formulation d’hypothèses de diagnostic face aux problèmes de santé, la détermination et la planification des actions et des soins. L’intégration des pratiques réflexives et de la médecine basée sur les preuves dans la démarche clinique renforce la précision et l’efficacité du processus de soins. Cela permet aux infirmier(e)s d’être à jour des dernières avancées dans le domaine de la santé et d’offrir des soins centrés sur la personne.

Doit-on dire démarche de soins ou démarche clinique ?

La démarche de soins découle directement de la démarche clinique. Toutefois, le terme « démarche de soins » a tendance à devenir obsolète et est progressivement remplacé par l’expression « démarche clinique ». Cette évolution s’explique par le fait que la démarche clinique est issue de votre raisonnement clinique qui englobe les soins prodigués aux patients et l’ensemble des processus de diagnostic, de prise de décision et de suivi thérapeutique.

Le projet de soins se réfère à l’objectif final à atteindre avec la personne soignée, en tenant compte de ses besoins et de ses attentes. La démarche de soins concerne l’organisation et les étapes nécessaires pour atteindre cet objectif. Elle inclut l’évaluation initiale, la planification des interventions, la mise en œuvre des actions et l’évaluation continue des résultats obtenus. En somme, le projet de soins définit le “quoi” et le “pourquoi”, tandis que la démarche de soins détaille le “comment” et le “quand”.

En d’autres termes, la démarche clinique offre une vision plus globale et intégrée des soins. Elle met l’accent sur une approche personnalisée centrée sur la personne. Cette transition terminologique reflète également les avancées au niveau des pratiques médicales et la reconnaissance de l’importance d’une approche interdisciplinaire pour optimiser la qualité des soins.

L’élaboration de la démarche clinique infirmière en 5 étapes

L’élaboration de la démarche clinique infirmière s’effectue en plusieurs étapes étroitement liées : le recueil de données avec les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson (ou autre théorie de soins choisie par votre IFSI ou votre service), l’analyse clinique de ces données en s’appuyant sur le raisonnement clinique dont l’aboutissement est un jugement clinique pouvant être formulé sous forme de diagnostic infirmier, le projet de soins et la planification des soins.

Étape 1 : le recueil de données

Le recueil de données est un pilier fondamental de la pratique infirmière et du raisonnement clinique, il s’agit de la première étape de l’élaboration de la démarche clinique. Il implique la recherche, la collecte et le tri de toutes les données cliniques pertinentes concernant la personne soignée et sa singularité : ressentis, pathologies, antécédents, habitudes, capacités et ressources (environnementales, familiales, financières, etc.). Ce processus permet aux infirmier(e)s de comprendre de façon approfondie les besoins de leurs patients, de concevoir des plans de soins adaptés et de suivre l’évolution de l’état de santé des patients. La maîtrise du recueil de données est une compétence essentielle des étudiant(e)s en soins infirmiers, à développer tout au long de leur formation à l’IFSI et lors de leurs stages. Voici le PDF téléchargeable du recueil de données.

Les 14 besoins fondamentaux, formulés par Virginia Henderson, constituent une théorie de soins qui offre une méthode pour organiser et interpréter les observations. Il s’agit de l’un des outils de données utilisés par certains établissements. Bien que cet outil soit le plus fréquemment cité, ce n’est ni la seule ni la plus récente des théories de soins. Cette théorie permet aux soignant(e)s de personnaliser les soins, de promouvoir l’indépendance des patients et d’améliorer leur qualité de vie.

Aujourd’hui, les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson sont utilisés comme support, comme outil de recueil de données et d’analyse, souvent en lien avec l’anamnèse, généralement à l’entrée de la personne dans le service. Cela permet d’élaborer un jugement clinique et de mettre en œuvre une prise en soins individualisée et personnalisée.

Ils constituent un cadre de référence pour les étudiant(e)s en santé, et leur permettent de comprendre et de raisonner en créant des liens entre les signes et symptômes et les attentes du patient, à satisfaire de manière holistique. Ce modèle contribue à la formation de professionnel(le)s de santé compétent(e)s et empathiques, capables de prodiguer des soins de qualité et de prendre en compte le patient dans sa globalité.

Ce modèle bio-psycho-social englobe tous les aspects de la vie de la personne soignée. Chaque besoin influence les autres, et la perturbation de l’un d’eux peut entraîner un problème de santé. En se basant sur ces besoins, l’infirmier(e) détermine si le patient a des problèmes de santé et les réactions humaines qui peuvent en découler.

Étape 2 : l’analyse clinique

Avant toute prise de décision et mise en place d’actions et de soins, l’infirmier(e) met en place une évaluation clinique de tous les patients du service.

Cette évaluation s’effectue après un recueil de données et un examen structuré de l’état physique et/ou mental de la personne, afin de dépister des écarts par rapport à la norme. Ensuite, l’infirmier(e) examine, analyse la situation clinique de manière objective, en faisant des liens entre les renseignements recueillis auprès de la personne et/ou de sa famille et ses connaissances théoriques : c’est le principe du raisonnement clinique. Cette opération de réflexion permet d’aboutir à un jugement clinique en identifiant les problèmes de santé réels et/ou potentiels.

Cette analyse conduit le/la professionnel(le) à passer de la théorie à la pratique, en adaptant ses actions et ses soins pour prendre en soins la personne soignée de la manière la plus appropriée et personnalisée possible, dans le cadre du projet de soins. Le raisonnement clinique aboutit ainsi à un jugement clinique, essentiel pour une prise en soins individualisée et efficace.

Pour faciliter la présentation du patient et l’utilisation des données de façon adaptée, il faut les classer méthodiquement par catégories. Plusieurs méthodes existent, dont la méthode MTVED (maladie, traitements, vécu, environnement et développement). Cependant, certains établissements utilisent leurs propres méthodes. Nous vous proposons cette organisation pour votre démarche clinique :

L’identification du patient.

Le motif de son hospitalisation.

Sa situation sociale et professionnelle.

Ses caractéristiques physiques et psychologiques.

Ses antécédents et traitements.

Le résumé du séjour depuis l’entrée jusqu’à ce jour.

Le devenir du patient.

Cette clarification des données vous permettra d’effectuer une analyse clinique, en suivant le modèle clinique trifocal d’Arlette Marchal et de Thérèse Psiuk qui vous aidera à « classer » les informations de l’analyse de données afin de préparer en avance la prise en soins du patient selon les problèmes et les risques. Ce modèle vous aidera à centraliser les données afin de faire des choix pour le projet de soins.

Étape 3 : le diagnostic infirmier

L’aboutissement de l’analyse clinique est le jugement clinique, qui peut être formulé sous forme de diagnostic infirmier. Dans le domaine des soins, le diagnostic infirmier et sa formulation nécessitent une compréhension approfondie du problème de santé du patient. Ce diagnostic permet d’organiser les connaissances infirmières, la recherche et la réflexion. Le raisonnement clinique, un processus cognitivo-comportemental, intervient à chaque étape de la démarche clinique infirmière, notamment en ce qui concerne les diagnostics. Il s’agit d’une approche centrée sur la personne soignée, qui prend en compte les symptômes physiques ainsi que les aspects psychologiques, sociaux et émotionnels.

Bien que peu utilisé par les infirmier(e)s, le diagnostic infirmier est un outil de réflexivité essentiel, intimement lié à la planification des soins. Son exactitude et sa pertinence dépendent des connaissances théoriques et de l’expérience du/de la professionnel(le). Pour les étudiant(e)s en soins infirmiers, il s’agit d’un travail de réflexion complexe, qui consiste à circonscrire les réactions humaines des patients.

Il est important d’impliquer le patient, ainsi que sa famille et/ou son entourage, lors de l’élaboration du diagnostic infirmier. Cette approche participative renforce la relation soignant-soigné et favorise l’adhésion aux plans de soins. Le diagnostic infirmier permet de prodiguer des soins personnalisés et adaptés aux besoins du patient.

Étape 4 : le projet de soins

Après avoir identifié les enjeux de santé du patient, l’infirmier(e) peut élaborer un projet de soins avec l’équipe soignante pluridisciplinaire, en collaboration avec la personne soignée et/ou sa famille. Il est basé sur les problèmes de santé identifiés, les capacités et les ressources de la personne soignée et de ses proches. Les actions à mettre en place sont identifiées et négociées, puis réparties au sein de l’équipe pluriprofessionnelle selon les rôles de l’infirmier(e) (propre, prescription, collaboration). Ce projet de soins est un processus dynamique qui évolue et s’ajuste en fonction de l’état de santé, des besoins et des souhaits de la personne soignée. Il est établi pour une durée variable selon la situation.

Le projet de soins est un plan structuré et personnalisé qui guide les professionnel(le)s dans la prise en soins globale de l’individu. Il repose sur une évaluation approfondie de ses besoins et a pour objectif d’offrir des soins de qualité, adaptés et centrés sur le patient. Ce projet implique une collaboration étroite entre le patient, sa famille et les soignant(e)s, en prenant en compte les aspects médicaux, psychologiques, sociaux et spirituels de la personne soignée. Le projet de soins représente l’aboutissement du travail effectué lors de l’utilisation du modèle clinique trifocal. Il synthétise les choix issus du raisonnement clinique, inclut les problèmes médicaux, les antécédents, les risques et les diagnostics infirmiers.

Étape 5 : la planification des soins

La planification des soins permet d’organiser et de programmer les interventions en fonction du temps disponible pour un individu ou un groupe dans une unité de soins. Elle est indispensable dans le secteur de la santé, car elle offre à chaque membre de l’équipe une vision globale des soins à prodiguer. Cette planification nécessite une anticipation détaillée des étapes, des actions à entreprendre, des ressources à mobiliser et des précautions à prendre pour garantir la sécurité et l’efficacité des soins.

Cependant, la planification des soins dépasse la simple organisation des tâches. Elle exige une réflexion critique et une structuration des interventions en tenant compte du projet de l’établissement, du projet médical et du projet de soins infirmiers. Cette planification doit être en accord avec les objectifs du service et centrée sur l’individu.

Dans le domaine de la santé, chaque professionnel(le) apporte son expertise, qu’il/elle soit médecin, infirmier(e), pharmacien(ne), aide-soignant(e) ou ergothérapeute… Cette diversité enrichit l’approche des soins et conduit à une prise en soins plus complète. Toutefois, elle peut aussi représenter un défi en ce qui concerne la coordination, l’organisation et la planification des soins. Les enjeux quotidiens des professionnel(le)s, tels que la charge de travail, le manque de ressources et les difficultés de communication, peuvent entraver une planification des soins efficace. Il faut donc prendre en compte ces enjeux pour optimiser l’utilisation des ressources, améliorer la coordination entre les professionnel(le)s et la qualité des soins prodigués.

Enfin, le patient doit être considéré comme un partenaire, car sa collaboration est essentielle pour la planification de l’ensemble des soins.

La démarche clinique : de la théorie à la pratique

Au cours de votre formation à l’institut de formation en soins infirmiers, vous serez amené(e) à mettre en pratique la démarche clinique infirmière. D’une part, en institut, afin de connaître et de vous familiariser avec la construction de la démarche, qui sera même notée dans l’unité d’enseignement 3.1 – Raisonnement et démarche clinique infirmière, et pratiquée dans d’autres unités d’enseignement (que vous retrouverez sur notre plateforme d’apprentissage). D’autre part, cette exigence ne se limite pas à l’IFSI, mais s’étend à chaque lieu de stage que vous fréquenterez pendant vos trois années d’études. Vos tuteurs et tutrices de stage vous demanderont de réaliser une ou plusieurs démarches cliniques concernant les patients dont vous vous occuperez, notamment avant le bilan mi-stage et fin de stage pour la validation de la compétence 1 : “Évaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier”. Grâce à la maîtrise de cette démarche, vous développerez vos compétences professionnelles et votre pratique réflexive de soignant(e) pour une prise en soins de qualité. Vous serez évalué(e) régulièrement sur votre capacité à appliquer cette méthode tant en milieu institutionnel qu’en situation réelle sur le terrain.

Cependant, pour éviter les erreurs de prise de décision, nous pouvons identifier des limites : les biais cognitifs qui peuvent influencer votre jugement.
En effet, les biais de confirmation, d’ancrage et d’omission peuvent altérer le jugement clinique et entraîner des erreurs :

Biais de confirmation : tendance à privilégier les données qui confirment nos croyances préexistantes, en ignorant celles qui les contredisent.
Biais d’ancrage : tendance à se concentrer excessivement sur la première information reçue, qui influence les décisions suivantes malgré de nouvelles données.
Biais d’omission : préférence pour l’inaction par crainte de causer un préjudice direct, qui peut mener à une intervention insuffisante.

Pour surmonter ces biais cognitifs et garantir un jugement clinique fiable, plusieurs stratégies pratiques et outils peuvent être mis en œuvre :

Utilisation de check-lists :
- Check-lists de recueil de données : assurez-vous de collecter toutes les données nécessaires et pertinentes sur la personne soignée, en suivant une check-list.
- Check-lists de validation de diagnostic : utilisez une check-list pour vérifier que toutes les hypothèses diagnostiques ont été envisagées et validées.
Pratique réflexive :
- Auto-évaluation : prenez le temps de réfléchir à vos décisions cliniques après chaque intervention. Analysez ce qui a bien fonctionné et ce qui pourrait être amélioré.

- Supervision et retour d’expérience : travaillez avec un superviseur ou un mentor pour discuter de vos décisions cliniques et obtenir des retours constructifs.
Techniques de débriefing en équipe : après avoir rencontré des situations cliniques complexes, demandez à en discuter avec votre tuteur et avec les acteurs qui sont intervenus dans cette situation pour analyser collectivement les décisions prises.

Les questions à se poser durant la démarche clinique

Lors de la démarche clinique infirmière, il faut que vous vous posiez certaines questions afin de faire le lien entre les données cliniques du patient et vos connaissances. Ceci garantit la qualité et la sécurité des soins que vous prodiguez et une prise en soins adaptée.
Voici quelques questions essentielles à envisager :

Recueil de données :
Quelles données ai-je sur la personne (antécédents, allergies, signes cliniques, symptômes, propos/verbalisation/ressenti, histoire de vie, etc.) ?
Quelles ressources et outils puis-je utiliser afin d’obtenir l’ensemble des données cliniques ?
Analyse des données :
Quels sont les problèmes de santé réels ou potentiels de l’individu ?
Comment se manifestent-ils (signes, symptômes, verbalisation…) ?
Quel diagnostic infirmier puis-je établir au regard des problématiques du patient ?
Projet de soins :
Quels objectifs de soins devrais-je fixer pour cette personne ?
Quelles interventions infirmières sont nécessaires pour atteindre ces objectifs en collaboration pluridisciplinaire ?
Mise en place des actions et des soins :
Quelles actions vais-je entreprendre pour répondre aux besoins du patient au regard de mon rôle propre, de mon rôle sur prescription et de mon rôle en collaboration ?
Comment vais-je les documenter ?
N.B. Penser à rédiger les actions par ordre chronologique.
Évaluation des soins :
Comment évaluer les actions et les soins mis en place (observation, paramètres vitaux, surveillance de la douleur…) ?
Les interventions ont-elles été efficaces ?
Quels résultats ont été obtenus à ce jour ?
Faut-il réajuster les soins ?
N.B. Donner les valeurs du patient à ce jour ainsi que les normes de ces valeurs.
Communication :
Ai-je bien communiqué avec la personne soignée, sa famille et les membres de l’équipe soignante ?
Y a-t-il des informations importantes à transmettre ?
Formation continue :
Ai-je identifié des domaines dans lesquels je dois améliorer mes compétences ou mes connaissances pour mieux prendre en soins ?

Les erreurs fréquentes lors de la démarche clinique

Il est courant pour les étudiant(e)s en soins infirmiers de commettre des erreurs lors de la réalisation d’une démarche clinique infirmière. En être conscient(e) permet de mieux les anticiper et de les éviter, pour garantir des soins de qualité. Voici une liste des erreurs les plus fréquentes que l’on retrouve dans les démarches cliniques infirmières :

Un manque et/ou une mauvaise collecte de données : en ne recueillant pas l’ensemble des données pertinentes, vous risquez de négliger des éléments importants et finalement de ne pas parfaitement comprendre l’état de santé du patient et les différents soins qui lui sont prodigués. Cela peut mener à des diagnostics incomplets ou incorrects, et compromettre la qualité des soins. Une collecte de données rigoureuse et exhaustive est indispensable pour établir un jugement clinique précis et planifier des interventions adaptées aux besoins de l’individu.
Un diagnostic infirmier incomplet ou incorrect : lorsqu’un diagnostic est mal formulé, il peut conduire à des interventions inappropriées qui ne répondent pas aux besoins réels et aux problèmes de santé du patient. Cela peut retarder la prise en soins adéquate et avoir un impact potentiellement grave sur son état. En outre, l’erreur provient du fait que parfois votre diagnostic repose sur un diagnostic médical, alors qu’en réalité, il devrait être indépendant de ce dernier. Par ailleurs, un diagnostic infirmier incorrect peut survenir lorsqu’il n’est pas axé sur la situation réelle du patient, mais plutôt sur sa pathologie. Virginia Henderson soulignait que le diagnostic infirmier permet de retranscrire : “Comment le patient s’adapte-t-il à sa maladie ?” ou “Comment le patient vit-il sa maladie ?”.
L’absence d’évaluation des résultats : l’absence d’évaluation des résultats peut avoir des conséquences importantes sur la qualité des soins. En ne mesurant pas l’efficacité des interventions, des actions et des soins que vous avez prodigués, il devient difficile de déterminer si les objectifs de soins ont été atteints ou non. Cela peut empêcher l’ajustement nécessaire des soins pour répondre aux besoins changeants du patient. Une évaluation régulière permet de vérifier si les interventions et les actions sont appropriées et efficaces, et d’apporter les modifications nécessaires pour améliorer les résultats cliniques.
Un manque de communication : un manque de communication peut sérieusement compromettre la pertinence de votre démarche clinique. Bien que cette démarche soit un travail que l’étudiant(e) doit réaliser pour développer sa réflexivité, il est crucial de se rappeler qu’elle implique l’ensemble des professionnel(le)s de l’équipe paramédicale et médicale prenant le patient en soins. Une mauvaise communication, voire une absence de communication avec l’équipe soignante, peut entraîner des erreurs qui auront éventuellement un impact sur la personne soignée. Cela peut également conduire à une absence de rôle en collaboration de la part de l’étudiant(e), ce qui est essentiel pour une prise en charge globale et cohérente. Chaque membre de l’équipe paramédicale et médicale apporte des renseignements et des perspectives pour une prise en charge optimale. Il est fondamental de maintenir une communication ouverte et régulière avec tous les membres de l’équipe soignante pour garantir des soins de qualité et adaptés aux besoins de la personne.

La démarche clinique infirmière dans un contexte interculturel présente des défis particuliers, notamment les barrières linguistiques et les perceptions différentes des soins, qui peuvent perturber la relation entre le soigné et le soignant, et entraîner des malentendus et des erreurs dans la prise en soins. De plus, la perception des soins varie selon les cultures, ce qui influence la manière dont les personnes perçoivent et acceptent les traitements médicaux.

Pour adapter la collecte de données et les projets de soins aux besoins culturels du patient, il faut utiliser des outils appropriés. Par exemple, faire appel à des interprètes professionnel(le)s facilite la communication avec les patients non francophones. La formation interculturelle des soignant(e)s leur permet de développer une compétence culturelle et d’offrir des soins respectueux des différences culturelles. Des guides culturels fournissent des renseignements utiles sur les pratiques et croyances des différentes cultures.

Les conseils d’un tuteur de stage au sujet de la démarche clinique infirmière

La démarche clinique infirmière permet aussi de présenter aux autres professionnel(le)s le patient dans sa globalité, ses problèmes de santé actuels ou potentiels. Imaginez que votre collègue infirmière revienne dans le service après 2 semaines de vacances et que vous devez présenter le patient de son arrivée à ce jour afin de garantir la continuité des soins et une prise en soins adaptée !
Le dossier patient informatisé n’est pas la seule ressource disponible pour recueillir les données pertinentes de l’individu. N’hésitez pas à consulter les documents disponibles en version tapuscrite (comptes rendus médicaux, fiche de liaison IDE…). En outre, après avoir lu les documents administratifs du dossier, demander des informations supplémentaires directement à la personne soignée lors d’un entretien clinique, à sa famille, ses proches ou sa personne de confiance.
Une communication avec les différent(e)s professionnel(le)s constituant l’équipe pluridisciplinaire est indispensable pour obtenir un raisonnement clinique partagé. Cette approche multidisciplinaire au niveau du recueil de données garantit que tous les aspects du bien-être du patient seront pris en compte. N’hésitez pas à discuter avec les différent(e)s professionnel(le)s : kinésithérapeutes, aide-soignant(e)s, secrétaires médicales, assistant(e)s sociaux/sociales, diététicien(ne)s, médecin, psychologues, ergothérapeute…
Observez la personne soignée dans sa globalité en tenant compte des signes cliniques, des symptômes, de ses propos et de son contexte global. Toutes ces données cliniques vont vous fournir des informations sur son état de santé, ses antécédents, ses attentes, ses besoins, son ressenti et son contexte global incluant l’environnement social, familial et professionnel.

Conseils de formateurs et formatrices

Isabelle BATAILLE, cadre de santé formatrice

N’hésitez pas à faire régulièrement ce travail de raisonnement clinique, lors de vos stages, auprès de chaque patient que vous rencontrerez. C’est cela qui vous aidera à lier les processus à la pharmacologie (entre autres). Votre jugement s’affinera et votre exposé clinique sera de plus en plus riche et précis. Le diagnostic infirmier n’aura plus de secrets pour vous et vos soins seront vraiment personnalisés et adaptés à la situation du patient.

Yves USTARIZ, cadre de santé formateur

Le travail sur le raisonnement est un exercice complexe et exigeant. Il nécessite du temps et de la rigueur pour être maîtrisé. Toutefois, avec du travail et une méthode appropriée, il est à la portée de tous/toutes et indispensable pour tout(e) professionnel(le) infirmier(e). Cet article vous fournit les bases nécessaires pour développer des raisonnements individualisés et pertinents de manière claire et efficace.

Audrey BOYER, cadre de santé formatrice

Sachez que l’exercice du raisonnement clinique est comme de la gymnastique cérébrale, afin d’entraîner votre cerveau à avoir des réflexes dans votre prise en charge infirmière. Le fait d’en faire avec régularité facilitera vos mises en liens entre les pathologies, la pharmacologie et les actions infirmières. Alors entraînez- vous pour être les infirmier(e)s de demain !

Stéphanie AUBAZAT, cadre de santé formatrice

Le raisonnement clinique est le cœur de la pratique infirmière. Il se construit au fil de l’expérience, en combinant connaissances théoriques et observations cliniques. Chaque stage est une occasion précieuse de mettre en pratique ce raisonnement et de bénéficier des conseils de professionnel(le)s expérimenté(e)s. Cet article vous guidera à travers les étapes essentielles de ce processus complexe, en vous aidant à établir des liens entre les différents éléments des soins.

Remerciements

Cet article a été coécrit avec Élisabeth Sanchez, infirmière et rédactrice en chef chez Réussis ton IFSI.

Nous tenons à exprimer notre profonde gratitude à Isabelle RAFFIN-BATAILLE (cadre de santé formatrice en IFSI), Audrey BOYER (cadre de santé formatrice en IFSI), Stéphanie AUBAZAT (cadre de santé formatrice et responsable de stage en IFSI) et Yves USTARIZ (cadre de santé formateur en IFSI) pour leur relecture attentive de cet article et pour leur précieuse contribution.

Chez Réussis ton IFSI, nous nous engageons à proposer des contenus d’une fiabilité inégalée. En complément de l’expertise interne de notre équipe habituelle, nous valorisons l’apport de professionnel(le)s extérieur(e)s qualifié(e)s qui enrichissent nos articles de perspectives nouvelles et essentielles.

Sources

Psiuk, T., 2009, Raisonnement clinique et personnalisation des soins. Savoirs et soins infirmiers, 60285-U-10, p.8.

Schéma récapitulatif de la démarche clinique

Foire aux questions

Questions générales sur la démarche clinique

Quelles sont les erreurs les plus fréquentes lors de la démarche clinique ?

Les erreurs les plus fréquentes que l’on retrouve dans les démarches cliniques infirmières sont : un manque et/ou une mauvaise collecte de données, un diagnostic infirmier incomplet ou incorrect, une absence d’évaluation des résultats, un manque de communication et de rôle en collaboration avec les différent(e)s professionnel(le)s.

Quels sont les critères pour prioriser les problèmes identifiés lors de la démarche clinique ?

La priorisation d’un problème de santé dépend de sa gravité et de l’urgence, mais également de l’impact sur la qualité de vie du patient. Elle est aussi influencée par la disponibilité des ressources humaines, matérielles et économiques pour traiter les enjeux de santé.

Quelles sont les étapes de la démarche clinique ?

La démarche clinique infirmière se déroule en plusieurs étapes : le recueil de données, l’analyse clinique de ces données en pratiquant un raisonnement clinique, qui aboutit à un jugement clinique pouvant prendre la forme d’un diagnostic infirmier, le projet de soins et la planification des soins. Ces étapes permettent d’identifier les problèmes de santé du patient, de formuler des hypothèses et de déterminer les actions de soins appropriées pour élaborer un plan de soins personnalisé et adapté aux besoins particuliers du patient.

Quelle est l’importance du jugement clinique ?

Dans la pratique infirmière, le jugement clinique permet au/à la professionnel(le) d’évaluer et de comprendre les besoins de santé des patients de manière précise et personnalisée. Il repose sur l’analyse des données cliniques, des symptômes, des antécédents médicaux et des propos du patient. Grâce à ce jugement, l’infirmier(e) peut identifier les problèmes de santé réels ou potentiels, formuler des diagnostics infirmiers et élaborer des plans de soins adaptés, ce qui garantit une prise en soins efficace, sécurisée et centrée sur le patient, qui minimise le risque d’erreurs et optimise la qualité des soins.

Quels liens peut-on établir entre la démarche clinique et la gestion des risques ?

La démarche clinique et la gestion des risques sont étroitement liées. La démarche clinique permet d’identifier les problèmes de santé réels et potentiels des patients de manière structurée, ce qui contribue à prévenir les risques et les erreurs et à améliorer la qualité des soins. En recueillant des données précises et en analysant les données de manière rigoureuse, les infirmier(e)s peuvent anticiper les complications potentielles et mettre en place des mesures préventives. De plus, la démarche clinique favorise une communication efficace entre les membres de l’équipe soignante, ce qui est essentiel pour la gestion des risques. Une bonne communication permet de partager les informations essentielles sur l’état de santé des patients et de coordonner les interventions de manière optimale. Cela réduit les risques de malentendus et d’erreurs de transmission de données. Enfin, la démarche clinique intègre des pratiques réflexives et basées sur les preuves, ce qui renforce la précision et l’efficacité des soins. En étant à jour des dernières avancées dans le domaine de la santé et en adoptant une approche centrée sur la singularité de la personne soignée, les infirmier(e)s peuvent mieux gérer les risques et assurer une prise en soins sécurisée et de qualité.

En quoi les biais cognitifs peuvent-ils affecter la qualité du raisonnement clinique ?

Les différents biais cognitifs peuvent affecter la qualité du raisonnement clinique en influençant la perception et l’interprétation des données. Par exemple, le biais de confirmation pousse à privilégier les informations qui confirment des croyances préexistantes, en ignorant celles qui les contredisent. Le biais d’ancrage consiste à se concentrer excessivement sur la première donnée reçue. Il influence les décisions futures malgré de nouvelles données. Enfin, le biais d’omission est la préférence pour l’inaction par crainte de causer un préjudice direct, ce qui peut conduire à une intervention insuffisante. Ces biais peuvent altérer le jugement clinique et entraîner des erreurs, ce qui compromet la qualité des soins prodigués.

Quels sont les exemples concrets de diagnostics infirmiers ?

Il existe différents types de diagnostics infirmiers, notamment ceux en lien avec le concept de soi, les réactions psychosociales et comportementales, et bien d’autres. Par exemple, un diagnostic infirmier peut inclure une image corporelle perturbée liée à une intervention chirurgicale, se manifestant par des propos du patient au sujet de sa plaie.

Quelle est la différence entre un diagnostic infirmier et un diagnostic médical ?

Le diagnostic infirmier et le diagnostic médical sont complémentaires, mais distincts. Le diagnostic infirmier se concentre sur les réactions humaines au regard des problèmes de santé actuels ou potentiels. Il prend en compte les aspects physiques, psychologiques, sociaux et émotionnels du patient. Par exemple, un diagnostic infirmier pourrait identifier une altération de la mobilité liée à une pathologie spécifique se manifestant par une diminution de l’autonomie. En revanche, le diagnostic médical se focalise sur la reconnaissance et la description de la maladie ou de la pathologie elle-même. Il permet au médecin de déterminer le traitement approprié et d’établir une prescription médicale. Par exemple, un diagnostic médical pourrait identifier une infection pulmonaire et prescrire un traitement antibiotique.

Quel(s) support(s) doit-on utiliser pour rédiger une démarche clinique infirmière ?

Les supports pour la rédaction d’une démarche clinique infirmière varient en fonction du service et de l’institut de formation en soins infirmiers (IFSI). Généralement, l’IFSI vous fournit un support ou une trame pour la rédaction de la démarche clinique. En outre, vous devez utiliser l’ensemble des ressources matérielles et humaines pour rédiger de façon complète votre démarche (dossier patient informatisé, comptes rendus, fiche de liaison IDE, documents administratifs, professionnels de santé, patient et entourage…). Si vous n’avez pas de consignes données par vos cadres de santé formateurs/formatrices, nous vous proposons une méthode de présentation dans le Guide infirmier : le raisonnement clinique.

À quel moment la démarche doit-elle être effectuée ?

La démarche clinique doit être effectuée à plusieurs moments clés de la prise en soins de la personne soignée. Sa rédaction peut commencer dès la première rencontre avec le patient, lors du recueil de données initial. Ensuite, elle évolue et se poursuit tout au long du parcours de soins, avec des évaluations régulières pour ajuster les interventions en fonction de l’évolution de l’état de santé du patient. Enfin, elle se termine par une évaluation finale pour mesurer l’efficacité des soins prodigués et apporter les ajustements nécessaires. Assurez-vous que votre démarche clinique est constamment mise à jour, même le jour où vous présentez votre démarche à votre cadre de santé formateur/formatrice ou à votre tuteur/tutrice de stage, en tenant compte des problèmes de santé actuels et des actions nécessaires.

Qu'est-ce qu'un problème traité en collaboration ?

Un problème traité en collaboration est une situation de santé qui nécessite l’intervention de plusieurs professionnel(le)s de santé travaillant ensemble pour résoudre le problème et adapter la prise en soins. Cela implique une communication et une collaboration étroites entre les différents membres de l’équipe soignante, tels que les médecins, les infirmier(e)s, les kinésithérapeutes, les diététicien(ne)s, les psychologues, etc. L’objectif est de combiner leurs compétences et leurs perspectives pour élaborer un plan de soins adapté aux besoins spécifiques du patient, en tenant compte de ses pathologies, de ses traitements et de ses surveillances. Cette approche interdisciplinaire permet d’assurer une continuité des soins et d’améliorer la qualité de la prise en soins. Prenons l’exemple d’un patient en situation de dénutrition sévère. Ce problème de santé fait intervenir plusieurs professionnel(le)s : le médecin évalue son état général et prescrit des examens complémentaires pour identifier les causes de la dénutrition. Il établit un plan de traitement médical et peut prescrire des compléments nutritionnels oraux. La/le diététicien(ne) élabore un plan alimentaire adapté aux besoins de la personne soignée, et propose une alimentation enrichie en calories et en protéines. L’infirmier(e) surveille quotidiennement l’état de santé du soigné, administre les traitements prescrits et évalue l’efficacité du plan nutritionnel. L’aide-soignant(e) assiste le patient dans les activités quotidiennes, notamment la surveillance alimentaire et hydrique quotidienne du patient, veille au respect des recommandations de la diététicienne et la surveillance du poids en collaboration avec l’infirmier(e).

Questions sur l'apprentissage et la formation

Comment développer son raisonnement clinique en tant qu’étudiant(e) infirmier(e) ?

Pour développer son raisonnement clinique en tant qu’étudiant(e) infirmier(e), il est important d’acquérir des connaissances théoriques (anatomie, physiologie, pathologies, concepts, soins infirmiers…). Il faut régulièrement pratiquer l’observation et l’analyse des situations cliniques en stages et lors de simulations à l’IFSI. La réflexivité soignante et l’auto-évaluation sont également fondamentales pour identifier vos points forts et vos axes d’amélioration. Enfin, il est bénéfique de collaborer avec les autres professionnel(le)s et de participer à des discussions de cas pour enrichir son raisonnement clinique.

Quels outils ou techniques facilitent le recueil de données en soins infirmiers ?

Pour un recueil de données efficace en soins infirmiers, plusieurs outils peuvent être utilisés :

Les documents administratifs : le dossier du patient, les courriers d’entrée, le compte-rendu, les prescriptions médicales et la fiche de liaison IDE.
Les check-lists d’entrée disponibles dans les établissements de santé : Les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson, Louis et ses 14 catégories…
L’entretien clinique avec la personne soignée et son entourage.
Le partage de données entre les professionnel(le)s de l’équipe pluridisciplinaire (médecin, secrétaire médicale, diététicien(ne), kinésithérapeute…).

Comment intégrer la pratique réflexive dans les soins quotidiens ?

Pour intégrer la pratique réflexive dans les soins quotidiens, il faut prendre le temps de réfléchir à ses actions et décisions en se posant toujours les questions suivantes : “Pourquoi je le fais ? Comment puis-je faire autrement ?”. Cela peut se faire en tenant un journal de bord où l’on note les situations rencontrées, les décisions prises et les résultats obtenus. La discussion avec des collègues et la participation à des groupes de réflexion permettent également de partager des expériences et d’apprendre des autres. Enfin, il est important de se former continuellement et de rester à jour des dernières avancées en soins infirmiers pour constamment améliorer sa pratique.

Questions sur les outils et méthodologies

Comment la méthode SAED améliore-t-elle la communication au sein de l’équipe soignante ?

La méthode SAED (Situation, Antécédents, Évaluation, Demande) améliore la communication au sein de l’équipe soignante en structurant les échanges d’informations de manière claire et concise. Elle permet de standardiser les transmissions orales, et réduit ainsi les risques de malentendus et d’erreurs. En suivant cette méthode, les professionnel(le)s de santé peuvent rapidement comprendre la situation du patient, ses antécédents, l’évaluation actuelle de son état et les demandes à formuler. Cela facilite la coordination des soins et garantit une continuité optimale.

Quels sont les indicateurs permettant d’évaluer l’efficacité d’un plan de soins ?

Les résultats cliniques des actions mises en place sont essentiels, tels que l’amélioration des symptômes du patient ou la stabilisation de son état de santé. Les indicateurs de qualité de vie permettent de mesurer l’impact des soins sur le bien-être général de l’individu. Les indicateurs de satisfaction du patient et de sa famille sont également importants pour évaluer la perception des soins reçus. Enfin, les indicateurs de processus comme le respect des protocoles et la coordination entre les membres de l’équipe soignante sont importants pour garantir une prise en soins sécurisée et de qualité. L’observation et la collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire jouent également un rôle clé dans l’évaluation de l’efficacité des soins.

Comment réaliser une démarche clinique dite synthétique ?

Pour synthétiser une démarche clinique, il faut un raisonnement clinique abouti et une finalisation des problèmes de santé. Bien que cela puisse être difficile, ce n’est pas impossible. Imaginez que vous présentez le patient à une collègue infirmière qui revient de vacances et ne connaît pas la personne soignée. Vous devez lui transmettre les données cliniques pertinentes pour garantir la continuité et l’adaptation des soins.

Comment établir les liens entre les pathologies, les traitements, les surveillances, etc. ?

Pour établir les liens entre les pathologies, les traitements, les surveillances, etc., il est important de suivre une approche méthodique et structurée. Commencez par recueillir toutes les données pertinentes sur le patient, y compris les antécédents médicaux, les pathologies actuelles, les traitements en cours et les résultats d’examens et de prélèvements biologiques. Ensuite, faire un processus physiopathologique de la pathologie afin de comprendre ses facteurs de risque, son mécanisme, ses conséquences physiopathologiques, ses signes cliniques, ses risques et ses complications ainsi que ses axes thérapeutiques. Puis, analysez-les pour identifier les interactions possibles entre les pathologies et les traitements. Par exemple, certains traitements peuvent avoir des effets indésirables qui influencent d’autres pathologies. Faite des recherches sur la classe thérapeutique du traitement afin de comprendre ses indications, son fonctionnement au niveau de l’organisme, ses principaux effets indésirables. En outre, travaillez en étroite collaboration avec les autres professionnel(le)s de santé (médecin, pharmacien(ne), infirmier(e)…) pour obtenir des perspectives différentes et enrichir votre analyse. En faisant ce travail en amont, vous comprendrez les surveillances que les soignant(e)s mettent en place.

Questions sur l'application clinique

Comment adapter la démarche clinique à des situations d'urgence ou à des situations imprévues ?

Effectuer une évaluation rapide et précise de l’état du patient permet d’identifier les priorités immédiates. Maintenir une communication claire et concise avec l’équipe soignante permet de coordonner les interventions efficacement. Suivre les protocoles d’urgence établis garantit une prise en soins rapide et sécurisée. Intégrer la pratique réflexive permet d’évaluer les actions prises et d’ajuster les soins en fonction des besoins évolutifs du patient. Travailler en étroite collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire garantit une prise en soins globale et coordonnée.

Comment sélectionner les informations essentielles du dossier patient ?

Pour sélectionner les informations essentielles du dossier patient, il est important de suivre une méthode structurée et rigoureuse. Tout d’abord, il faut identifier les données cliniques pertinentes en vous concentrant sur les antécédents médicaux, les allergies, les traitements en cours, les résultats des examens, les signes cliniques, les symptômes, les propos du patient. Ensuite, trier les informations afin de faire une présentation logique et chronologique du patient, et prioriser les données en fonction de leur importance et de leur urgence (par exemple, les informations vitales et les problèmes de santé actuels doivent être prioritaires). Et surtout, appuyez-vous sur les supports et les trames fournis par l’IFSI ou supports utilisés dans le service, car souvent les outils du service ont été conçus en tenant compte des spécificités de chaque service. En cas de doute, n’hésitez pas à consulter les professionnel(le)s de santé et votre tuteur/tutrice de stage.

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