Guide pratique du stage infirmier en hémodialyse

L’exercice infirmier en hémodialyse est très singulier de par sa spécificité (car il concerne les maladies rénales chroniques) et le type de matériel médical utilisé pour prendre les patients en soin. En effet, la pratique des soins y est relativement technique et demande un temps de formation afin d’intégrer les connaissances et gestes techniques liés à la pratique des soins infirmiers en hémodialyse.

« L’insuffisance rénale est une maladie caractérisée par la dégradation de la fonction rénale. Elle peut être aiguë ou chronique L’insuffisance rénale chronique (IRC) est classifiée en cinq stades selon la gravité de l’atteinte rénale. Les traitements de suppléance du dernier stade sont l’hémodialyse, la dialyse péritonéale et la transplantation rénale. »

La dialyse est une procédure médicale qui purifie le sang. Elle s’effectue par la mise en place d’un circuit de circulation extracorporelle qui dirige le sang vers un dialyseur. Le patient doit choisir entre deux modes de dialyse : l’hémodialyse ou la dialyse péritonéale. Ce choix peut être fait en fonction de nombreux facteurs, y compris le degré de sévérité de l’insuffisance rénale et le niveau d’autonomie du patient. Ces traitements sont réalisés dans un centre de soins ou à domicile.

Dans cet article, nous aborderons tout ce que vous devez savoir avant de débuter un stage en hémodialyse, des pathologies rencontrées jusqu’aux compétences à valider.

infographie - Guide pratique du stage infirmier en hémodialyse

Typologie du lieu de stage et particularités du service d’hémodialyse

Le stage en hémodialyse s’inscrit dans la typologie des soins de courte de durée (SCD). Il est important de noter que, bien que ces soins soient de courte durée, les patients sont considérés comme des patients chroniques. En effet, les séances de dialyse sont des soins itératifs et réguliers qui vont se répéter 2 à 3 fois par semaine en moyenne. Les patients se rendent en centre uniquement le temps de leur séance et ne sont pas hospitalisés au long cours comme dans un service hospitalier « classique ». Les centres de dialyse peuvent être intégrés au sein d’établissements hospitaliers ou être situés dans le secteur privé, fonctionnant de manière indépendante.

Les infirmier(e)s en service d’hémodialyse exercent principalement de jour (parfois de nuit suivant le type d’unité, comme les unités de dialyse longue de nuit), en journée de 7 ou 12 heures suivant l’organisation du service. Le service d’hémodialyse accueille des patients tout au long de l’année, y compris les week-ends (sauf le dimanche dans certains centres).

L’admission des patients en hémodialyse est généralement organisée à l’avance, permettant aux patients de planifier leurs visites, qu’ils viennent de chez eux ou d’autres services de soins. Néanmoins, il existe des situations où l’admission d’urgence est nécessaire pour répondre à des besoins médicaux immédiats et imprévus.1.²

Quant à la charge de travail, la législation précise qu’il faut « au moins un infirmier ou une infirmière pour quatre patients »⁴. Dans le cas de l’autodialyse (dialyse pour laquelle le patient est acteur dans sa prise en soins), le nombre de patients peut atteindre 6.

En ce qui concerne le type de patients en hémodialyse, les patients chroniques peuvent être âgés de 16 à 90 ans et plus. La durée moyenne de séjour est d’une demi-journée.²À la fin de leur séance, les patients peuvent soit retourner à leur domicile, soit être transférés vers le service hospitalier d’où ils venaient.

Lexique du service d’hémodialyse

Chaque service médical a son propre jargon, composé d’une variété d’acronymes et de termes techniques spécifiques à la spécialité.

Par exemple, dans le service d’hémodialyse, vous entendrez :^1.5

AVK : anti vitamine K
Auto D ou UAD : unité d’autodialyse
BTM : Blood Temperature Monitor
BVM : Blood Volume Monitor
BVS : Blood Volume Sample
BUTTONHOLE : ponction itérative de fistule, au même point.
Bouchon de champagne : croûte/nécrose au milieu d’une zone de ponction.
C ou Kt/V : clairance
CD : centre de dialyse
DFG : débit de filtration glomérulaire
DP : dialyse péritonéale
EPO : érythropoïétine
ED : écho-doppler
ETT : échographie trans-thoracique
FAV : fistule artérioveineuse
HD : hémodialyse
HDD : hémodialyse à domicile
HDF : hémodiafiltration
IRA : insuffisance rénale aiguë
IRC : insuffisance rénale chronique
MRC : maladie rénale chronique
OCM : Online Clearance Monitor
OMI : œdèmes des membres inférieurs
PAM : pression artérielle moyenne
PAO : phosphatase alcaline osseuse
PTM : pression transmembranaire
PV : pression veineuse
PS : poids sec
Recirculation : repassage dans le dialyseur d’un volume de sang déjà épuré
Refilling : compensation hydrique de l’organisme
Thrill : frémissement au toucher, du sang artériel circulant dans la fistule.
UADA : unité d’autodialyse assistée
UDM : unité de dialyse médicalisée
UF : ultrafiltration
UP : uniponcture
V : volume de distribution de l’urée
VAM : Venous Access Monitor
VenAcc : détecteur de fuite de sang
VS : volume de substitution
VSR : volume de sang résiduel

Cette liste d’acronymes n’est pas exhaustive et vous aurez l’opportunité de vous familiariser avec elle pendant le stage. Si vous rencontrez des difficultés pour comprendre certains termes, n’hésitez pas à demander des explications aux professionnels de santé qui vous encadrent.

Pathologies rencontrées et facteurs de risque en service d’hémodialyse

Les pathologies rencontrées en service d’hémodialyse

La pathologie principale et centrale, conduisant un patient à nécessiter des soins d’hémodialyse, est l’insuffisance rénale chronique (IRC). Le stade de l’insuffisance rénale chronique terminale peut être la résultante d’une autre affection rénale primaire que l’on englobe dans les maladies rénales chroniques (MRC). Outre ces maladies rénales, l’IRC peut aussi être une manifestation secondaire d’une autre pathologie sous-jacente. L’hypertension artérielle et le diabète sont responsables à eux seuls de près d’un cas sur deux d’insuffisance rénale chronique.

Voici une liste non exhaustive des causes principales de l’insuffisance rénale chronique : ^1.2.5

Les néphropathies hypertensives et néphropathies vasculaires athéromateuses (23%)
Les néphropathies diabétiques (22%)
Les glomérulonéphrites (14%) : maladie de Berger
Les polykystoses (6%)
Autres (15%) : maladies systémiques, néphropathies d’origine indeterminée, amyloses, dysplasies, IRA, myélomes, maladies héréditaires…

Les facteurs de risque en service d’hémodialyse

En dehors des facteurs principaux que sont l’hypertension et le diabète, les autres facteurs de risque connus sont : ^6.7

Les maladies cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, athérome…) et les facteurs de risque cardiovasculaires : obésité, tabac, inactivité physique et sédentarité…
L’âge avancé.
Les antécédents familiaux d’insuffisance rénale chronique.
Des épisodes d’insuffisance rénale aiguë.
Une prise de médicament toxique pour le rein.
L’exposition à des toxiques comme les produits de contraste iodés ou la radiothérapie ciblée sur les reins ainsi que les toxiques professionnels (plomb, mercure, cadmium…).

Il est essentiel que vous soyez informé(e) des facteurs de risque et des pathologies associées afin de dispenser des conseils de qualité aux patients. Vous pourrez, par exemple, leur donner des recommandations et leur dispenser une éducation thérapeutique concernant les règles hygiéno-diététiques et les restrictions hydriques pour prévenir les risques tels que l’hyperkaliémie ou encore l’OAP.

Spécificités du service d’hémodialyse

Le service d’hémodialyse occupe une place singulière au sein de l’hôpital, se distinguant nettement par ses pratiques et son objectif principal : la suppléance rénale.

L’hémodialyse est une technique médicale visant à purifier le sang des patients en éliminant les toxines et l’excès d’eau accumulé entre chaque séance. Le processus s’opère en prélevant le sang du patient par ponction d’un accès vasculaire, avant de le faire circuler à travers un filtre de dialyse (ou dialyseur, souvent appelé « rein artificiel »). Après purification, le sang est réinjecté dans le corps du patient.

Pour effectuer ces échanges entre le sang et le dialysat (liquide de dialyse), une voie d’accès vasculaire est nécessaire pour la connexion à la machine de dialyse, également appelée générateur. Cette voie d’accès peut être une fistule artério-veineuse, créée chirurgicalement pour permettre une communication permanente entre une artère et une veine (généralement au niveau de l’avant-bras), ou un cathéter tunnellisé, dont une extrémité est placée dans une veine et dont l’autre ressort à travers la peau.^8.9

L’hémodialyse est généralement un traitement intermittent, effectué trois fois par semaine, chaque séance durant entre 3 et 4 heures. Toutefois, la fréquence peut varier en fonction de l’état de santé du patient. Les jours et horaires des séances sont planifiés, en tenant compte du travail ou des activités du patient. Le temps de transport, la préparation et la désinfection de la machine s’ajoutent à la durée de chaque séance.¹⁰

En somme, l’hémodialyse est une technique spécifique et complexe, nécessitant une expertise particulière de la part du personnel infirmier.

infographie - Comprendre le circuit du sang dans un générateur d'hémodialyse

Actes et soins effectués en service d’hémodialyse

Les infirmier(ère)s en service d’hémodialyse prennent les patients en charge de manière globale, en se concentrant à la fois sur des soins spécifiques à l’hémodialyse et sur des soins infirmiers plus généraux. ^1.2.4.11

Les soins infirmiers spécifiques en service d’hémodialyse comprennent :

Application des protocoles spécifiques au service d’hémodialyse (par exemple : hypotension en dialyse, verrou Urokinase sur KT).
Branchement et débranchement sur cathéter central : soins stériles.
Compression d’une fistule artérioveineuse.
Mesure du débit sanguin de la fistule, ponction de la fistule artérioveineuse.

Prélèvements de bilans sanguins et hémocultures sur fistule artérioveineuse.
Préparation et désinfection des générateurs de dialyse, ainsi que la préparation du matériel de dialyse.
Réfection de pansement stérile de cathéter central, avant et après branchement sur générateur de dialyse.
Surveillance, soins et utilisation des abords vasculaires en dialyse.
Surveillance du poids sec du patient.
Surveillance d’une séance de dialyse, administration de traitements injectables sur le circuit de dialyse.

Les soins infirmiers plus généraux en service d’hémodialyse comprennent :

Accueil et orientation des patients.
Entretien d’aide, entretien thérapeutique.
Examen clinique d’un patient et mesure de ses paramètres vitaux.
Injections parentérales, perfusions périphériques et administration de thérapeutiques.
Préparation pour des examens radiologiques, fonctionnels, biologiques.
Soins d’hygiène et de confort.
Suivi et gestion des rendez-vous médicaux.
Tenue de dossiers médicaux et utilisation du logiciel pour la gestion des prescriptions médicales.

Les traitements en service d’hémodialyse

L’hémodialyse est un traitement de substitution pour les patients atteints d’insuffisance rénale chronique, mais elle ne corrige pas toutes les anomalies associées à cette pathologie. Pour cette raison, la pharmacologie en dialyse comprend une variété de médicaments, tels que certains éléments minéraux et vitamines ainsi que les anti-anémiques ou encore divers anticoagulants : ^5.12

Antianémiques :

Anticoagulants et antithrombotiques :

AVK
Héparines
Sodium citrate

Antihypertenseurs :

IEC (Inhibiteurs de l’enzyme de conversion) et autres antihypertenseurs

Chélateurs :

Chélateurs du phosphore
Chélateurs du potassium

Substitut du sang :

Succédanés du plasma (Gélofusine)

Vitamines et minéraux :

Vitamine D
Vitamines C
Vitamine B9, acide folique et vitamine B12
Fer
NaCl

D’autres médicaments, tels que les antibiotiques, les anti-parathyroïdiens et les antalgiques peuvent être prescrits en fonction des besoins individuels du patient.

Toutes ces classes thérapeutiques sont traitées dans l’unité d’enseignement 2.11 sur la plateforme Réussis ton IFSI.

Connaissances spécifiques en service d’hémodialyse

En termes de connaissances spécifiques, les fondamentaux incontournables pour bien prendre en main son stage sont : ^2.5.13

Anatomie et physiologie du rein :

Le rein, organe vital de l’organisme, remplit trois fonctions essentielles : l’épuration (élimination des toxines comme la créatinine et l’urée), l’homéostasie (maintien de l’équilibre hydro-électrolytique et acido-basique) et la synthèse hormonale (production d’EPO, vitamine D et régulation de la tension artérielle via la rénine).

L’insuffisance rénale chronique :

Les étudiant(e)s devront comprendre les différents stades de l’IRC, de 1 à 5, basés sur le débit de filtration glomérulaire (DFG). Ils devront également comprendre les conséquences de l’IRC, comme l’acidose, la rétention de toxines, l’hyperkaliémie, l’anémie, et maîtriser les traitements conservateurs.

La classification des stades de l’IRC, basée sur le DFG, se présente comme suit :

Stade 1 : DFG > à 90 ml/min
Stade 2 : DFG entre 60 et 89 ml/min
Stade 3 : DFG entre 30 et 59 ml/min
Stade 4 : DFG entre 15 et 29 ml/min
Stade 5 : DFG < à 15 ml/min

Le traitement de l’eau par osmoseur :

Il est indispensable de comprendre le processus de purification de l’eau, la désinfection et les paramètres de surveillance associés (taux de chlore, dureté de l’eau, conductivité de l’eau, débit de pression…) pour garantir la sécurité des traitements de dialyse.

Les générateurs d’hémodialyse :

Les étudiant(e)s devront apprendre à préparer et à assurer le débit du dialysat, maîtriser la circulation extra-corporelle (CEC), l’ultrafiltration (UF) et la désinfection du générateur.

Les fondamentaux de l’hémodialyse :

Il est essentiel de comprendre les concepts tels que l’épuration extrarénale et les processus physico-chimiques de l’hémodialyse (diffusion, ultrafiltration, convection, adsorption), ainsi que la connaissance des différentes techniques du traitement de l’IRC : hémodialyse conventionnelle (HD), hémofiltration et hémodiafiltration (HDF). Il est aussi primordial de comprendre le principe de l’épuration extra-rénale.

La prescription du poids sec et de l’ultrafiltration :

La compréhension du concept de poids sec et de l’ultrafiltration, ajustée en fonction de la tolérance du patient, est un point clé de la prise en charge en hémodialyse.

Les abords vasculaires et leurs complications :

Il faut comprendre les différents types d’abords vasculaires utilisés en hémodialyse (FAV, cathéter veineux central, pontage) et être capable de reconnaître et de gérer leurs éventuelles complications.

Enfin, d’autres thèmes majeurs doivent être maîtrisés tels que la gestion des complications potentielles, le suivi des paramètres cliniques pertinents, la connaissance des divers traitements disponibles en hémodialyse, et l’éducation thérapeutique du patient dialysé qui est un volet incontournable de la prise en charge du patient. En aidant les patients à comprendre leur état, à gérer leurs symptômes et à suivre leur traitement, les professionnel(le)s de santé contribuent à améliorer la qualité de vie des patients et à optimiser les résultats du traitement.

infographie - Le néphron - l'unité fonctionnelle du rein

Objectifs de stage en hémodialyse

En stage de dialyse, vous pourrez acquérir et valider différentes compétences, en fonction de votre niveau et de vos objectifs. ^1.2.11

Notre équipe a publié un article sur la rédaction de vos objectifs de stage : Comment rédiger des objectifs de stage infirmier

Voici une liste non exhaustive de compétences requises dans la structure d’accueil :

Administrer les traitements oraux et injectables en séance et en post-dialyse sur prescription.
Analyser les connaissances du patient sur son insuffisance rénale et être capable d’initier une éducation thérapeutique si nécessaire.
Assurer une prise en charge complète et personnalisée d’un nombre spécifique de patients.
Communiquer efficacement avec le patient et sa famille.
Comprendre et appliquer les protocoles de soins de l’unité d’hémodialyse.
Connaître l’anatomie-physiologie du rein et de l’appareil urinaire.
Connaître les différentes pathologies rénales et leurs conséquences.
Connaître les différentes techniques d’hémodialyse et leurs applications spécifiques.
Connaître les traitements couramment utilisés pour l’insuffisance rénale chronique.
Éduquer le patient sur les principes fondamentaux de la dialyse et du traitement de l’eau.
Élaborer un plan de soins adapté aux besoins du patient.
Être capable de monter les différents types de générateurs de dialyse et de les paramétrer.
Être en mesure d’expliquer les principes fondamentaux de la dialyse, du traitement de l’eau et de l’utilisation du matériel médical en dialyse.
Évaluer l’état clinique du patient et anticiper les soins nécessaires.
Gérer l’accueil d’un patient, de la collecte de données à la préparation pour la dialyse.
Organiser les soins per-dialytiques et les rendez-vous médicaux des patients.
Participer à des transmissions orales et rédiger des transmissions écrites en post-dialyse.
Planifier le retour du patient à domicile ou son transfert vers un autre service.
Prévenir les complications liées à l’insuffisance rénale chronique.
Réaliser divers soins techniques tels que les soins de FAV, la réfection de pansement stérile sur cathéter central, et la surveillance des différents abords vasculaires.
Surveiller les paramètres vitaux du patient durant la dialyse.
Travailler en collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire pour garantir la sécurité et le confort du patient.

Professionnels rencontrés en service d’hémodialyse

Ceci dépend de l’établissement dans lequel vous serez en stage, mais, en général, vous rencontrerez : ^1.2.14

Agent de service hospitalier.
Aide-soignant(e)s.
Ambulanciers.
Anesthésiste.
Assistantes sociales/assistants sociaux.
Cadre de santé.
Chirurgiens.
Diététicien(ne)s.
Infirmier(e)s.
Internes/externes.
Médecins néphrologues.
Psychologue.
Secrétaire.

Témoignage d’un infirmier en service d’hémodialyse

infographie - Témoignage d'un infirmier en hémodialyse

Dans le cadre de notre série Guides de stages infirmiers, nous tenons à ce que chaque article soit rédigé par un infirmier expérimenté qui exerce dans le lieu de stage concerné. Pour ce guide du stage infirmier en hémodialyse, nous avons eu la chance de collaborer avec Corentin, un infirmier aguerri exerçant dans ce service.

Dans le cadre de la rédaction de cet article, Corentin a non seulement contribué par son expertise, mais a également généreusement accepté de partager son expérience personnelle en hémodialyse, ainsi que ses précieuses recommandations pour les étudiant(e)s sur le point de débuter un stage dans ce service :

Pourquoi as-tu choisi de travailler en hémodialyse ?

Au départ, je percevais la dialyse comme une spécialité plutôt « inaccessible » en raison de sa technicité et du fait qu’elle n’est que brièvement abordée dans le cursus infirmier. Puis, ma curiosité professionnelle m’a amené à reconsidérer la chose. Après avoir fait mûrir mon bagage professionnel au travers d’expériences diverses en HAD, en bloc opératoire et en libéral, je me suis laissé porter par mon souhait de maîtriser une discipline des soins infirmiers dotée d’une certaine technicité et d’un champ d’expertise très singulier. De plus, mon intérêt particulier pour les organes dits « nobles », dont le système rénal fait partie, a renforcé mon désir de me consacrer au traitement des maladies rénales. Il y a aussi un champ de la recherche sur les procédés d’hémodialyse, nécessitant un travail de collaboration infirmier(e)s/néphrologues dans certains centres de dialyse qui a rendu ce secteur d’autant plus attractif pour moi.

Qu’est-ce qui te plaît le plus en hémodialyse ?

Ce que j’apprécie particulièrement, c’est l’expertise théorique et technique que ce service requiert. Je trouve cet aspect à la fois enrichissant et stimulant. De plus, cela m’a encouragé à élargir ma base de compétences infirmières, en affinant ma pratique et mon raisonnement clinique dans de nombreux domaines. Enfin, le fait d’interagir avec des patients chroniques, malgré les défis que cela représente, offre l’opportunité de développer une relation soignant-patient unique et particulièrement gratifiante.

Quels conseils donnerais-tu à un(e) étudiant(e) sur le point de commencer un stage en hémodialyse ?

Voici quelques conseils que je donnerais : tout d’abord, faites preuve de patience et d’attention lors des premières étapes de votre stage. Comme le dit le proverbe, « Rome ne s’est pas construite en un jour ». Apprendre et maîtriser tous les aspects des maladies rénales chroniques et du traitement par hémodialyse nécessitent une solide base théorique, qu’il faudra continuellement enrichir et consolider. De plus, prodiguer les soins nécessite une certaine habileté technique, qui ne peut pas être acquise instantanément, comme pour toute autre discipline. Cependant, l’aspect très spécifique de ce stage impose un temps d’adaptation pour intégrer et relier la théorie à la pratique. Ce n’est pas un hasard si les professionnels non initiés à la dialyse suivent une formation de 8 semaines sur les fondamentaux de la dialyse, du moins c’est le cas dans mon lieu d’exercice.

Devenir infirmier(e) en service d’hémodialyse

En conclusion, le stage en hémodialyse offre aux étudiant(e)s infirmier(e)s une opportunité unique d’acquérir des connaissances et des compétences spécifiques dans la prise en charge des patients atteints d’insuffisance rénale chronique. Il leur apportera aussi un perfectionnement sur certains soins techniques et spécifiques à l’hémodialyse, comme la ponction sur FAV ou le branchement sur cathéter central et les soins associés. Il leur permettra de renforcer leur raisonnement clinique sur les pathologies chroniques et auto-immunes ou encore certaines pathologies dégénératives liées à l’âge.

À ce jour, les seules spécialisations envisageables dans ce domaine d’activité sont : la formation d’Infirmier(e) de Pratique Avancée (IPA) en maladies rénales et en transplantation rénale, ou une progression de carrière vers le poste d’infirmier(e) coordinateur(rice) en hémodialyse.