Guide pratique du stage infirmier en réanimation des grands brûlés

Le stage en réanimation des brûlés se démarque par sa singularité, car il met principalement l’accent sur la prise en charge des brûlures, qui sont rarement rencontrées dans les autres services puisque la réalisation de pansements exige une technicité particulière.

La réanimation des grands brûlés exige à la fois la maîtrise d’un environnement de réanimation et surtout la prise en charge de la brûlure depuis sa phase initiale jusqu’au départ du patient en rééducation.

L’équipe des brûlés compte un grand nombre d’intervenants, qu’ils soient affiliés au service ou pas, tels que les chirurgien(ne)s, infirmier(e)s anesthésistes, infirmier(e)s de bloc opératoire, anesthésistes réanimateurs… Il faut donc collaborer avec tous ces acteurs.

Dans cet article, nous aborderons tout ce que vous devez savoir avant de débuter un stage en réanimation des grands brûlés, des pathologies rencontrées jusqu’aux compétences à valider, afin de commencer votre stage en toute sérénité !

infographie - infirmière en réanimation qui s'occupe d'un grand brûlé

Typologie du lieu de stage et particularités du service

Le stage en réanimation des brûlés s’inscrit dans la typologie soins de courte durée (SCD). Cependant, la prise en charge d’un grand brûlé en réanimation peut s’étaler sur plusieurs mois en fonction des complications auxquelles le patient doit faire face.

Au sein d’un service de réanimation des grands brûlés, les infirmier(e)s exercent aussi bien de jour que de nuit. Les équipes effectuent des roulements de 12 heures. Le service accueille tout au long de l’année des patients. Un effectif permanent est donc nécessaire, y compris les week-ends et jours fériés.

Au centre des brûlés, nous accueillons très souvent les patients dans l’urgence. Ils sont pris en charge au déchocage. Une fois les premiers soins effectués, le patient est conduit dans sa chambre. Par ailleurs, il arrive que des patients soient transférés d’autres centres de brûlures.

Lexique en réanimation des grands brûlés

Chaque service médical a son propre jargon, composé d’une variété d’acronymes et de termes techniques spécifiques à la spécialité.

Par exemple, en réanimation chirurgicale, vous entendrez :

BPS : Behavior Scale Pain
CCM : Capacité Cutanée Maximale
CGR : Concentré de Globules Rouges
CGR : Concentré de Globules Rouges
CTB : Centre de Traitement de la Brûlure
ECBU : Examen CytoBactériologique des Urines
EFS : Etablissement Français du Sang
FiO2 : Fraction inspirée en oxygène
HTA : HyperTension Artérielle
IADE : Infirmier Anesthésiste Diplômé d’Etat
IBODE : Infirmier de Bloc Opératoire Diplômé d’Etat
IOT : Intubation Oro Trachéale
KTA : Cathéter Artériel
La flam : Flammazine
LBA : Lavage Broncho Alvéolaire
NFS : Numération Formule Plaquette
OH : pour groupement hydroxyle ; personne avec un degré d’alcoolisme conséquent
PAM : Pression Artérielle Moyenne
PICCO : Pulse Index Continuous Cardiac Output
PIV : Pression Intra Vésicale
PSE : Pousse seringue électrique
PVC : Pression Veineuse Centrale
RASS : Richmond Agitation-Sedation
Scale : échelle du niveau de conscience en fonction des sédations
SNG – SOG : Sonde NasoGastrique – Sonde OroGastrique
VM : Volume Minute
VNI : Ventilation Non Invasive
Vt : Volume courant
VVC : Voie Veineuse Centrale

Cette liste d’acronymes n’est pas exhaustive et vous aurez l’opportunité de vous familiariser avec elle pendant le stage. Si vous rencontrez des difficultés pour comprendre certains termes, n’hésitez pas à demander des explications aux professionnels de santé qui vous encadrent.

Pathologies rencontrées et facteurs de risque en réanimation des grands brûlés

Service admettant tous les types de brûlés quel que soit le type de l’agression cutanée :

Brûlures thermiques
Brûlures électriques
Brûlures chimiques
Brûlures radiologiques

Cependant, nous ne prenons pas seulement les brûlures en charge. Il est possible de rencontrer des patients atteints par des pathologies cutanées aiguës :

Pathologie infectieuse cutanée
Réaction toxique et de gros délabrements cutanés post-traumatiques
Syndrome de Lyell ou autre pathologie dermatologique

Dans le cadre de la prise en charge des patients en réanimation pour de graves brûlures, nous prenons également en considération leurs antécédents médicaux et facteurs de risques, qui peuvent inclure :

Dépendances (alcool, tabac…)
Diabète
Épilepsie
Hypertension artérielle
Pathologies psychiatriques

Il est essentiel que vous soyez informé(e) des facteurs de risque et des pathologies associées, afin d’être en mesure de dispenser des conseils de qualité aux patients. Vous pourrez par exemple leur donner des recommandations pour arrêter de fumer et de prendre des substances illicites, les aider à gérer leur diabète.

Spécificités de la réanimation des grands brûlés

Les pansements¹

Les pansements sont une spécificité du service. Le grand brûlé étant atteint sur une partie importante de sa surface corporelle, le pansement recouvre la majorité de son corps. En plus de la technicité du pansement (tourner les bandes, faire en sorte qu’il tienne…), les infirmier(e)s doivent connaître les médicaments topiques utilisés. Même s’il revient aux chirurgiens de décider des protocoles pansements, c’est à l’infirmier(e) d’être vigilant(e) quant à leur application.

Les topiques les plus utilisés sont :

La flammazine
La jelonet ou tout autre tulle gras
La bétadine crème
Le betneval
La fucidine
La vitamine A
L’urgoclean

Les blocs opératoires et la greffe de peau^1.2

Les blocs opératoires des grands brûlés sont également une spécificité du service. Le patient peut être amené jusqu’à deux fois par semaine au bloc. C’est un rythme soutenu, néanmoins nécessaire. En effet, si les chairs brûlées ne sont pas rapidement retirées, elles se nécrosent et pourrissent, entraînant un risque pour la survie du patient.

Un bloc opératoire consiste donc en l’excision des zones brûlées, puis en une greffe de peau. De la peau saine est prélevée (généralement de la cuisse, du scalp, ou d’autres endroits où l’on trouve de la peau saine) puis passée dans le meshgraft. Cette action permet de transformer la peau prélevée en “filet de pêche” afin d’étendre la surface qui peut être greffée. Pour certaines zones, il n’est pas nécessaire de passer la peau dans le meshgraft. On appelle cela une greffe de peau pleine. Elle concerne le visage, les mains et parfois les avant-bras et les articulations. Il est important de préciser et de retenir qu’une greffe ne peut prendre que s’il s’agit de notre propre peau.

Une peau de cadavre ou de cochon peut être mise en place, c’est l’allogreffe, uniquement pour protéger, nourrir et préparer la future greffe. C’est une solution temporaire qui ne tiendra pas

infographie - greffe autologue avec peau en filet de pêche

Actes et soins infirmiers effectués en réanimation des grands brûlés

Au cours de votre journée de travail, vous serez amené(e) à effectuer de nombreux actes et soins, parmi lesquels on peut citer³ :

Tour de sécurité.
Premier tour du patient : vérification de tous les équipements, par exemple le test à la seringue d’air pour l’emplacement de la SNG ou le zéro du KTA.
Prémédications et pansements.
Préparation des médicaments injectables et per os.
Prélèvements : gazométrie sur KTA, bilans sanguins, hémocultures sur VVC, KTA, Shaldon, ECBU, LBA ou aspiration trachéale.
Soins d’hygiène et de confort réguliers (lavage des mains de façon antiseptique ou chirurgicale, toilette quotidienne ou change du patient, soins de bouche des patients sédatés, soins des yeux, prévention des escarres selon le degré d’autonomie du patient…).
Selon la prescription : calibrations de PICCO et prise de la PIV.
Alimentation : surveillance des apports caloriques et hydriques, pose de sonde gastrique, administration de l’alimentation entérale et de l’hydratation…
Élimination : pose d’une sonde vésicale, lecture d’une bandelette urinaire, prélèvements urinaires, dialyse, pose surveillance et rinçage du système de prise en charge des selles…
Hygiène de l’environnement : préparation d’une chambre lors d’une entrée, réfection d’une chambre lors de la sortie d’un patient et montage de la chambre.
Communication et gestion du travail : travail en équipe, transmissions au médecin responsable, communication avec le binôme aide-soignant(e), gestion des priorités, organisation des soins, gestion des situations d’urgence …
Relation avec le patient et sa famille : communication verbale, non verbale, explication des soins et des traitements, information des familles en tenant compte du secret professionnel, auto-feedback pour le patient sédaté…
Ventilation : vérification du matériel, connaissance du matériel d’intubation, surveillances et soins du patient intubé ou trachéotomisé, connaissance des procédures d’extubation…
Maintien de la température du corps : correction de l’hypo ou l’hyperthermie chez le brûlé qui n’a plus de peau pour aider à réguler sa température.
Monitorage : connaître les normes, savoir repérer une bonne donnée d’une donnée erronée, connaître les procédures d’urgence…
Soins de confort : installation du patient selon sa pathologie et son autonomie, appréciation de la douleur psychique et physique, autonomisation…

Vous trouverez, dans l’unité d’enseignement 4.4 de Réussis ton IFSI, des renseignements approfondis sur la méthode de chacun de ces soins.

photographie-infirmiere-en-train-de-soigner-une-plaie-de-brule-scaled.jpg

Les traitements en réanimation des grands brûlés

La pharmacologie en réanimation des brûlés comprend une grande variété de médicaments, parmi lesquels les antalgiques et les antibiotiques.

Voici les différents traitements que vous pourriez rencontrer lors de votre stage en réanimation des grands brûlés⁴ :

Antalgiques pour prévenir ou diminuer la douleur (Gabapentine, Prégabaline, Paracétamol, Nefopam, Morphine LP ou LI).
Sédation pour mettre le patient dans un coma plus ou moins profond (Sufentanil, Midazolam, Propofol).
Curares pour immobiliser le patient, paralyser ses muscles et ainsi faciliter la ventilation mécanique (pour aider au niveau respiratoire notamment) ; cela demande une sédation adaptée ! (Cisatracurium ou Atracurium, les curares dépolarisants sont évités chez le brûlé)
Hémodynamique afin de maintenir la tension stable (Noradrénaline, remplissage vasculaire,Vasopressine).
Antibiotiques, antifongiques selon la bactériologie pour traiter les infections

Les traitements cités ci-dessus sont les traitements généralement utilisés dans la prise en charge de la brûlure. Peuvent s’ajouter les traitements liés aux pathologies spécifiques des patients, par exemple les traitements antiépileptiques ou cardiologiques.

À noter, au sujet des pansements :
Nous utilisons des médicaments supplémentaires afin de pouvoir réaliser le pansement dans de bonnes conditions. Les pansements chez les patients conscients et très douloureux peuvent se faire sous anesthésie générale vigile. On utilise alors Alfentanil – Propofol – Kétamine – Alprazolam – Catapressan – MEOPA. Plus les pansements s’allègent, plus la prémédication diminue. Nous parvenons à nous passer d’antalgiques puissants (Alfentanil, Propofol, Kétamine) en administrant de la morphine, voire seulement du Paracétamol.

Toutes ces classes thérapeutiques sont traitées dans l’unité d’enseignement 2.11 sur la plateforme Réussis ton IFSI.

photographie-patient-grand-brule-recouvert-de-bandages-scaled.jpg

Connaissances spécifiques

Il est essentiel en stage de réanimation des brûlés de connaître la physiopathologie de la brûlure.^1.2.3.6 La prise en charge du brûlé dépend de cette physiopathologie divisée en plusieurs phases. Il est important de maîtriser les différentes phases ainsi que les impacts de ces dernières sur le patient et les risques encourus. De cela découlent les surveillances que nous effectuons auprès du patient.

La gravité de la brûlure dépend de sa localisation, sa surface et de sa profondeur. En ce qui concerne la localisation, les brûlures touchant les mains, la face, le cou et les organes génitaux sont considérées comme graves. En ce qui concerne la surface, plus la brûlure est étendue et plus elle est grave.

En pré-hospitalier, la règle des neuf de Wallace (tableau ci-dessous) est la plus facile à utiliser. Elle est cependant peu adaptée à l’évaluation des brûlures de petites dimensions ou celles disséminées sur toute la surface corporelle. La paume d’une main du patient représente environ 1% de sa surface corporelle totale.⁵

Segment corporel	Surface atteinte
Segment corporel	Adulte	Enfant
Tête et cou	9%	17%
Face antérieure du tronc	18%	18%
Face postérieure du tronc	18%	18%
Chaque jambe	18%	14%
Chaque bras	9%	9%
Périnée	1%	1%
Total	100%	100%

Règle des Neuf de Wallace, évaluation de la surface brûlée en pourcentage de la surface corporelle par un multiple de neuf chez l’adulte et sa variante chez l’enfant.

Il existe trois degrés de brûlure :

Le premier degré correspond à un bon coup de soleil, la peau est rouge et très sensible, la cicatrisation se fait en quelques jours.
Le second degré correspond à une atteinte du derme et non plus seulement de l’épiderme. La peau est sensible et des grosses phlyctènes apparaissent. La cicatrisation se fait en 10 à 15 jours.
Le troisième degré correspond à une atteinte plus profonde encore. La peau a un aspect cartoné, blanc ou marron et n’est pas du tout douloureux. Le seul moyen de guérison est la greffe de peau.

Vous pourrez retrouver toute la physiopathologie de la brûlure ainsi que les bases telles que la gravité ou la définition de la brûlure dans l’unité d’enseignement 2.4 S1 sur la plateforme Réussis ton IFSI.

Objectifs de stage en réanimation des grands brûlés

En stage de réanimation de brûlés, vous pourrez acquérir et valider différentes compétences, en fonction de votre niveau et de vos objectifs.

Notre équipe a écrit un article sur la rédaction de vos objectifs de stage : comment formuler ses objectifs de stage en soins infirmiers

Voici une liste non exhaustive de compétences requises dans la structure d’accueil :

Assurer les soins de base pour un patient sous ventilation assistée.
Collaborer efficacement avec tous les acteurs du soin pour assurer une prise en charge optimale du patient.
Comprendre et appliquer les protocoles du service (sédation, glycémie, etc.).
Connaître et comprendre les surveillances régulières du patient intubé et ventilé.
Connaître les normes vitales et savoir adapter les traitements en conséquence.
Connaître les principes de la ventilation artificielle invasive pour ajuster les alarmes selon le mode respiratoire du patient.
Détecter une dégradation de l’état clinique du patient, comme une évolution vers un choc septique.
Développer la capacité d’anticiper les pansements et de maîtriser leur préparation, en tenant compte des spécificités du patient et des exigences du soin.
Effectuer des prélèvements selon les bonnes pratiques pour garantir l’exactitude des résultats.
Encadrer un autre étudiant lors d’un soin technique spécifique.
Gérer la préparation, l’administration et la surveillance des traitements.
Identifier les différents acteurs du soin et comprendre leur rôle auprès du patient.
Maîtriser l’auto-feedback pour maintenir une communication avec les patients intubés ventilés.
Maîtriser la réalisation du tour de sécurité matinal.
Manipuler un patient intubé et ventilé en toute sécurité.
Mettre en œuvre des mesures préventives adaptées aux besoins du patient.
Réaliser des transmissions orales exhaustives lors de la relève, en assurant une communication efficace et précise des informations clés concernant l’état du patient et les soins prodigués.
Se tenir informé des événements concernant le patient pour le jour en cours et les jours à venir.

Contrairement à ce que l’on pourrait penser, la réalisation du pansement de brûlure n’est pas une compétence à valider. C’est un soin technique qui demande beaucoup de pratique avant que l’on puisse affirmer qu’il est maîtrisé. En revanche, il pourra être demandé à l’étudiant(e) de connaître les différents topiques (leur utilisation, leur préparation…), les surveillances du pansement…

Professionnels rencontrés en réanimation des grands brûlés

Ceci dépend de l’établissement dans lequel vous serez en stage, mais, en général, vous rencontrerez :

L’équipe du bloc opératoire :
- Chirurgiens
- Infirmier Anesthésiste Diplômé d’Etat
- Aide soignant du bloc
L’équipe de la réanimation
- Les anesthésistes réanimateurs
- Les internes et les externes
- Les aides soignants
- Les infirmiers
- Les kinésithérapeutes
- L’infirmier technique
- Les aides soignants techniques
- Le psychologue
- Le cadre de santé
- L’assistant social
Les autres intervenants
- Les manipulateurs en électroradiologie médicale
- Les diététiciens
- L’Équipe de Liaison et de Soins en Addictologie (ELSA)
- Les ophtalmologues
- Les médecins et chirurgiens vasculaires

Devenir infirmier(e) en réanimation du brûlé

Devenir infirmier(e) en réanimation des grands brûlés exige une rigueur et une organisation sans faille. Les patients sont souvent dans un état critique et peuvent être incapables de communiquer, ce qui nécessite une attention soutenue et une surveillance appropriée.

Il existe plusieurs voies de spécialisation, comme la consultation ou le bloc opératoire. Avec l’expérience, vous pouvez également envisager d’évoluer vers le rôle de panseur(se), un poste dédié à l’organisation et à la réalisation des pansements. Ce rôle est généralement réservé aux infirmier(e)s ayant une certaine ancienneté dans le service. En tant que panseur(se), vous ne serez pas directement impliqué(e) dans les soins, mais vous serez un(e) « volant(e) », venant renforcer l’équipe principalement pour les pansements, mais aussi pour d’autres actes.

Pour ceux qui souhaitent approfondir leurs connaissances et compétences, l’inscription au Diplôme Universitaire Plaies et Cicatrisation est une excellente option. Cette formation offre des outils pour optimiser la prise en charge des plaies aiguës et chroniques, enrichissant ainsi votre pratique professionnelle et améliorant les soins aux patients.

En somme, une carrière en réanimation des grands brûlés est à la fois exigeante et enrichissante. Elle offre de nombreuses opportunités de développement professionnel et de spécialisation.